Мониторинг овуляции после лапароскопического лечения трубно-перитонеального бесплодия - статьи для врачей

Краткое описание
В статье описывается опыт использования тестов SOLO с целью мониторинга овуляции у женщин после лапароскопического лечения при трубно-перитонеальном бесплодии. В исследовании принимали участие 162 пациентки в возрасте от 22 до 41 года. Результатом исследования стал вывод о том, что «тройной» метод контроля овуляции (тесты SOLO, фолликулометрия (УЗИ) и функциональные тесты) является простым, доступным и экономически выгодным способом, который улучшает результат естественных методов восстановления фертильности.
Полная версия статьи

Трубно-перитонеальный фактор составляет основную причину бесплодия у женщин. Несмотря на существенный прогресс в используемом оборудовании и большой арсенал медикаментозных средств, эффективность лечения этой формы бесплодия значительно ниже эндокринного и составляет в среднем не более 25 %. Кроме этого, лечение  требует применения дорогостоящих  инвазивных методов оперативного вмешательства, а также использования вспомогательных репродуктивных технологий [2, 5]. Трубно-перитонеальное бесплодие нередко встречается в сочетании с эндокринными нарушениями, эндометриозом, доброкачественными опухолями матки и яичников [1,4]. Эндокринные факторы, выраженные даже в легкой форме, препятствуют восстановлению фертильности после устранения трубно-перитонеальных факторов.

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей течения заболевания и эффективности эндоскопических операций в лечении данной патологии.

Материал и методы

Мы проанализировали результаты хирургического лечения 162 больных с 2007 по 2009гг. в отделении оперативной гинекологии и урологии НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета в возрасте от 22 лет до 41 года (средний возраст 29,6 ± 2,3 года). Средняя продолжительность бесплодия составила 5,2 ± 1,6 года. Первичное бесплодие было у 70 пациенток (43,2%), вторичное у 92 больных (56,8%). В анамнезе пациенток с вторичным бесплодием были самопроизвольные выкидыши, искусственные аборты и внематочная беременность.

У подавляющего большинства (у 80,8%) обследованных женщин менструальный цикл был регулярным. Нарушение цикла по типу олигоменореи выявлено у 19,2% больных, боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, - у 19,7%, дисменорея - у 18,5%.

Различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза по различным причинам были произведены у 14,2% женщин. Показания к лапароскопии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показания к лапароскопии у обследованных больных

Таблица
Определение базальной секреции ЛГ и ФСГ, пролактина, эстрадиола,  тестостерона, кортизола, дегидроэпиандростерон-сульфата, инсулина осуществляли у пациенток на 2-3-й день цикла; прогестерона  на 21-22-й день при 28-дневном цикле или на 7-е сутки после пика ЛГ; данные сравнивали с нормативными показателями лаборатории [3,4]. День пика концентрации ЛГ оценивали с помощью тестов на овуляцию SOLO и SOLOmini компании «ФАРМАСКО. ЛАБОРАТОРІЯ В КИШЕНІ», которые основаны на принципе иммунохроматографического анализа [7,8,9]. Точность  в определении периода овуляции с помощью тестов SOLO и SOLOmini составляет 99,9%. Метод основан на определении ЛГ в моче, концентрация которого резко повышается за 24-48 часов перед овуляцией и удерживается в течение суток, достигая значения, в 10 раз превышающего уровень ЛГ в неовуляторном периоде (в фазу менструации, фоликулиновую и лютеиновую фазы). Пороговый уровень тестов SOLO и SOLOmini (30 мМЕ/мл) позволяет определить именно пик концентрации ЛГ, который предшествует овуляции.Лапароскопия произведена всем больным по обычной методике под общей анестезией с использованием наборов инструментов и аппаратуры фирм "Stortz" и "ЭКОНТ". Лапароскопию производили с 7-го по 18-й день цикла в зависимости от выявленных сопутствующих эндокринных показаний. Степень распространения спаечного процесса и состояние маточных труб оценивали по классификации J.Hulka [5]. Гистеросальпингографию производили водорастворимым контрастом на 8-11-й день цикла. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили при помощи приборов CCD-280 и CCD-650 с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной методик обследования больных датчиком с частотой 3,5 и 5 МГц. Полученные результаты сравнивали с показателями нормы [2].Ранее больные длительно лечились по месту жительства, получали неоднократно курсы противовоспалительной терапии, гормонотерапии, санаторно-курортное лечение. Только у  48 (29,6 %) пациенток ранее производилось рентгенологическое исследование матки и фаллопиевых труб. У остальных проходимость маточных труб не исследовалась,  но назначались препараты для стимуляции овуляции бессистемно и бесконтрольно.

Результаты тестов SOLO и SOLOmini наносили на график базальной температуры для удобства дальнейшего анализа.

Статистическую обработку и корреляционный анализ полученных результатов проводили на компьютере IBM PC/IT-80486 методом вариационной статистики с использованием программы "Statgaph", версия 2.4. Для определения достоверности различий между показателями использовали критерий Стьюдента для связанных независимых совокупностей, а также коэффициент ранговой корреляции (r) Спирмена [6]. Различия между вариационными рядами считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Все больные прошли обследование в соответствии со стандартизованным протоколом ВОЗ (Стандартизованный протокол ВОЗ по обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар).

Ретроспективный анализ анамнестических данных позволил высказать предположение о том, что причинами образования трубно-перитонеальной формы бесплодия у 42% были воспалительные заболевания, обусловленные урогенитальной инфекцией, у 14,8% больных были внутриматочные вмешательства, у 14,2% - оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, у 25,9% - наружный генитальный эндометриоз.

Результаты и их обсуждение

По данным лапароскопического исследования, у половины пациенток (у 49,3%) трубно-перитонеальная патология сочеталась с наружным генитальным эндометриозом (у 19,7%), гиперпролактинемией (у 12,9%) и поликистозными яичниками (у 13,5%).

Предоперационная подготовка к лапароскопии больных с трубно-перитонеальным бесплодием включала инфекционный скрининг, что позволило при выявлении воспалительных заболеваний провести адекватную терапию.

Объем эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии  зависел от характера выявленной патологии. В случае выраженного спаечного процесса производили сальпингоовариолизис, при нарушении проходимости труб - сальпингостомию и фимбриолизис, фимбриопластику. Пациенткам с сочетанной патологией (эндометриоз, опухоли матки и яичников, поликистозные яичники) одновременно выполняли соответствующие оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде пациентки получали антибактериальную терапию, физиотерапевтические процедуры (локальное отрицательное давление), магнитотерапию. Реабилитацию назначали со 2-3 суток после лапароскопии и проводили ее до начала нового менструального цикла.

Измерение базальной температуры проводили в течение 3-х менструальных циклов, для проспективной оценки овуляции использовали фолликулометрию, тесты на овуляцию SOLO и SOLOmini и цервикальное число.  Всего проанализировано 512 циклов. Средняя длительность цикла после операции составила 27,84±2,37 дня. Фолликулометрию проводили с 12-го дня цикла, в этот же день оценивали цервикальное число и начинали проведение мочевых тестов на овуляцию в течение 5 дней. Прогестерон крови исследовали на 7-й день после положительного теста на овуляцию. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Параметры фолликулометрии, функциональных, мочевых тестов и прогестерона

Таблица

Как видно из таблицы, лишь у 21,1% пациенток совпадают показатели размеров доминантных фолликулов, М-эха, удовлетворительных свойств шеечной слизи и положительный мочевой тест на овуляцию (группа С). У 45.6% пациенток к 14-му дню цикла размеры доминантного фолликула не достигли 17 мм, М-эхо менее 8 мм, натяжение слизи менее 6 см и арборизация лишь на 1 балл, тест на овуляцию остается отрицательным (группа А), у 33,3% пациенток размеры доминантного фолликула достигают предовуляторных 18 мм, но рост М-эха отстает, увеличивается натяжение и арборизация, но не достигают оптимальных значений; тест на овуляцию положительный (группа В). Это свидетельствует о том, что предстоит овуляция недостаточно зрелого фолликула, не способного синтезирующимся эстрадиолом обеспечить полноценный рост эндометрия и адекватность свойств шеечной слизи, либо нарушена рецепция этого стероида. К 16-му дню цикла 67,8% пациенток имели доминантный фолликул менее 15 мм, М-эхо менее 7 мм, натяжение слизи менее 6 см и арборизацию на 1 балл (группа D), что свидетельствует о неадекватном фолликулогенезе, имеющим исход в атрезию в более поздние сроки. 11,1% пациенток имели параметры доминантного фолликула и М-эха соответствующими предовуляторному, натяжение слизи в пределах 6-8 см, арборизацию на 2 балла и положительный тест на овуляцию (группа Е). У 21,1% пациенток визуализировалось раннее желтое тело, начальные секреторные преобразования эндометрия и регресс симптомов натяжения и арборизации (группа F).

Таким образом, 32,2% пациенток имели полноценные двухфазные циклы, 54,4%- гиполютеиновые.

Сравнивая полученные данные с графиками базальной температуры, мы установили, что для группы В характерен ступенеобразный подъем базальной температуры, для пациенток группы С кратковременная гипертермическая фаза не более 7 суток, для больных группы Е  гипертермическая фаза 8-10 дней и для группы F полноценная 2-я фаза.

Сравнивая характеристики базальной температуры с имеющейся патологией мы обнаружили, что в группе B преимущественно оказались больные с хроническим воспалительным процессом и выраженными спайками и (или) трубной окклюзией, в группе С – с легким спаечным процессом, асимметричной трубной окклюзией, в группе Е и F – больные с СПКЯ и малыми формами эндометриоза.

Таким образом, 2/3 больных с трубно-перитонеальным бесплодием нуждается в гормональной коррекции уже в первые 3 месяца после оперативного лечения. Клинические подтверждения недостаточного эстрогенного влияния на эндометрий и свойства шеечной слизи свидетельствуют о таком же недостаточном их влиянии на функциональное состояние маточных труб, состояние эндосальпинкса, мышечных элементов и ее сфинктеров. Относительная гипоэстрогения не способствует репаративным процессам в маточных трубах, сохраняется status quo как в дооперационном периоде.

Выводы

  1. Устранение трубно-перитонеального фактора является важнейшим этапом в лечении и является достаточным для восстановления фертильности лишь у 21,1% пациенток.
  2. 2/3 больных с трубно-перитонеальным бесплодием нуждается в гормональной коррекции уже в первые 3 месяца после оперативного лечения вследствие недостатка эстрогенов для полноценного восстановления транспортной функции маточных труб.
  3. Одновременное использование фолликулометрии, функциональных тестов, тестов на овуляцию SOLO и SOLOmini и определения прогестерона на 7-й день после пика ЛГ позволяет назначить адекватную гормональную терапию в тот момент, когда она наиболее необходима.
  4. «Тройной метод» оценки овуляции является доступным, воспроизводимым  и ресурсосберегающим методом мониторинга, позволяющим улучшить результативность  естественных методов восстановления фертильности.

Ключевые слова:

бесплодие, спаечный процесс, эндоскопическая хирургия, мониторинг овуляции, мочевые тесты, тесты на овуляцию SOLO и SOLOmini, восстановление фертильности.

Литература

  1. Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский Эндокринная гинекология.- Киев: Заповіт, 2003.-304с.
  2. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии /Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева- М.: МИА, 2005.- 529с.
  3. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Гинекологическая эндокринология: Руководство для врачей.- М: МИА, 2008.-280с.
  4. Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников.- М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 272с.
  5. Hulka J.F., Omran K., Derger G. Fertil Steril 1978; 30: 6: 462.
  6. McConnell H.J., O’Connor K.A.,Brindle E., Williams N.I. Validity of methods for analyzing urinary steroid data to detect ovulation in athletes. Med. Sci. Sports Exerc. 2002 Nov; 34 (11): 1836–44
  7. Ecochard R., Boehringer H., Rabilloud M., Marret H. Chronological aspects of ultrasonic, hormonal, and other indirect indices of ovulation. BJOG 2001 Aug; 108 (8): 822–9.
  8. Li H., Chen J., Overstreet J.W., Nakajima S.T., Lasley B.L. Urinary follicle_stimulating hormone peak as a biomarker for estimating the day of ovulation Fertil. Steril. 2002 May; 77 (5): 961–6.
  9. Wasalathanthri S., Tennekoon K.H., Sufi S. Feasibility of using paper impregnated with urine instead of liquid urine for assessing ovarian activity. Ceylon Med. J. 2003 Mar; 48 (1): 4–6.

 

 

Следующая информация содержит специальную медицинскую терминологию и предназначена исключительно для врачей и может быть использована только в профессиональной сфере.
Являетесь ли Вы врачом?
Да
Нет
loader
ЛАБОРАТОРИЯ В КАРМАНЕ