Підготовка шийки матки до пологів із позиції сучасного акушерства - статьи для врачей

Краткое описание
В статті детально описані сновні методи підготовки шийки матки до пологів і оцінки ступеня її зрілості: різновиди, сильні та слабкі сторони. Поряд із цим автор виділяє тест Actim Partus для діагностики передчасних пологів або для визначення готовності організму жінки до термінових пологів.
Полная версия статьи

Сучасний стан здоров’я та велика кількість акушерських та перинатальних проблем у жінок досить часто ставить перед лікарями питання щодо планового завершення вагітності шляхом проведення родозбудження або програмованого ведення пологів. Важливим показником готовності організму вагітної до пологів є ступінь зрілості шийки матки (ШМ), оскільки саме ступінь її розкриття у першому періоді пологів знаною мірою визначає результат пологового процесу для матері та новонародженого, тривалість пологів та частоту оперативного розродження.

Незріла ШМ не здатна до адекватного розкриття у відповідь на її скорочення. Спроба проведення родозбудження за цих умов призводить до затяжних травматичних пологів, дистресу плода, оперативного втручання, інфекційних ускладнень (хоріонамніоніту, ендометриту), пошкодження м’яких тканин родового каналу та травм новонародженого.

Визначення ступеня зрілості ШМ є досить суб’єктивним, залежить від досвіду лікаря, але навіть досвідчені фахівці можуть по-різному оцінювати стан ШМ. Розроблено декілька оціночних шкал (бальних систем), серед яких найвідомішою та найбільш прийнятною є шкала Бішопа. Більшість інших шкал включають майже ті ж самі па- раметри (довжина ШМ, розкриття зовнішнього вічка, консистенція, розташування ШМ відносно вісі таза, місце розташування передлеглої частини плода), однак при оцінюванні кожного з них надають різну кількість балів.

За шкалою Бішопа розрізняють наступні стадії готовності ШМ: 0-5 балів – незріла, 6-8 балів – неповне дозрівання, 9-14 балів – повністю зріла ШМ.

Для оцінки ступеня готовності організму жінки до пологів використовують також окситоциновий та мамарний тести, тест визначення величини опору ШМ до перемінного електричного струму, кольпоцитологічний тест. Однак усі вони мають свої недоліки, складні у виконанні або не досить інформативні. Сьогодні в арсеналі акушерів-гінекологів з’явився специфічний та високочутливий імунохроматографічний експрес-тест ACTIM PARTUS, який базується на визначенні у цервікальному секреті фосфорильованого протеїну-1, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту [8]. Цей тест можна використовувати за умови непошкоджених плодових оболонок для діагностики передчасних пологів або для визначення готовності організму жінки до термінових пологів.

Окрім пальпаторної оцінки зрілості ШМ, доцільно враховувати й рівень естрадіолу у крові вагітних напередодні розродження з метою підвищення ефективності програмованих пологів [7].

Показаннями для призначення допологової підготовки найчастіше є: переношена вагітність; стани, що вимагають дострокового або програмованого розродження (соматичні захворювання, акушерська патологія – пізні гестози, імуноконфлікти, психоемоційне напруження); скомпроментована ШМ (кріодеструкція, діатер-мокоагуляція в анамнезі); патологічний прелімінарний період під час попередніх пологів.

Численними дослідженнями доведено, що розкриття ШМ під час пологів є мультифакторним процесом, що включає значну кількість елементів, складних змін на системному, тканинному, клітинному, генному та молекулярному рівнях. Серед них: денервація ШМ, її кровопостачання, локальне збільшення судинної проникності та діапедезу форменних елементів, збільшення у стромі кількості лейкоцитів та макрофагів і посилення їхньої функціональної активності, зміни в сполучнотканинній структурі екстрацелюлярного матриксу з підвищенням вмісту гіалуронової кислоти, збільшення гідрофільності тканин зі схильністю колагену до дисперсії та підвищеної розтяжності тканин ШМ. Завершує цей процес тиск голівки плода та передніх навколоплідних вод на ШМ. Водночас відбуваються певні зміни в її епітелію, спрямовані на попередження ушкоджень та висхідного шляху інфікування [1, 6].

На думку Г.І. Брехмана (2010), усі зазначені процеси керовані генним «ансамблем» клітин, що змінює їхній характер із прозапального (розтяжність та розкриття ШМ під час пологів) на протизапальний (швидке відновлення структури ШМ після пологів).

За наявності вищезазначених показань вагітним можна призначати підготовку ШМ до пологів з максимальним урахуванням усіх чинників процесу її розкриття. Сучасні методи підготовки ШМ можна поділити на три основні групи: гормональні, ензимні та осмотичні дилататори, механічні (балонні) дилататори. Слід зазначити, що немає єдиної думки щодо ідеального методу підготовки ШМ: у кожного з них є свої переваги та недоліки, різняться також і дані літератури щодо їх ефективності та безпечності для матері та плода.

Гормональні методи підготовки ШМ у свою чергу поділяються на методи із застосуванням простагландинів (ПГ) та естрогенів.

Застосування невисоких доз ПГ може сприяти швидкому дозріванню ШМ, причому цей ефект пов'язаний не зі скороченнями мускулатури матки, а з впливом препарату на сполучну тканину ШМ [2, 3]. Крім того, ПГ мають здатність підвищувати ефективність родозбудження. Таким чином, дозрівання ШМ на фоні застосування ПГ підвищує вірогідність успішного родозбудження та народження дитини впродовж 12-24 год [4].

ПГ – гормоноподібні речовини, що наявні прак- тично у всіх органах. За своєю хімічною структурою – це ненасичені жирні кислоти, які мають скелет із 20 атомів вуглецю. Існує чотири групи ПГ: А, В, Е та F. Найважливішими для акушерства є групи Е та F. ПГ позначають ще й цифровим ін- дексом, наприклад Е 1, Е2, F1, F2, що означає число подвійних зв’язків у бокових ланцюгах молекули.

Найважливішим біологічним ефектом ПГ є здатність викликати скорочення гладеньких м’язів, особливо матки, під час пологів.

ПГ Е2 виробляється плодовою частиною плаценти, в організмі плода, у тканинах шийки матки. Він спричиняє зміни у структурі тканин ШМ, забезпечує її дозрівання, має певну послаблюючу дію на перешийок, шийку та нижній сегмент матки. При зрілій ШМ за рахунок наявності ПГ Е 2 поступово розвивається пологова діяльність.

Концентрація ПГ в амніотичній рідині є незмінною до 36 тиж вагітності та прогресивно зростає упродовж чотирьох тижнів перед пологами, що співпадає з дозріванням гіпоталамо-гіпофізарної системи плода, яка активно стимулює функцію його надниркових залоз. У цей період відбувається викид кортизолу, що із сечею потрапляє до навколоплідних вод та підвищує синтез ПГ плодовими оболонками. Саме ПГ Е 2 належить пускова роль початку пологів.

ПГ F2α продукується материнською частиною плаценти та стінками матки. Його роль полягає у підтримці пологової діяльності, що вже розпочалась. Він має найбільш сильну скорочувальну дію, сприяє зменшенню крововтрати під час пологів [5].

Щодо недоліків використання ПГ, то існують дані про більш частий розвиток гіпертонусу матки та дистресу плода при проведенні родозбудження після підготовки ШМ при їх застосуванні [4].

ПГ можна застосовувати у вигляді інтравагінального та ендоцервікального гелю, розчину для парентерального введення, а також таблеток для перорального прийому. Найбільш ефективним для підготовки ШМ вважають ендоцервікальний гель, найменш ефективним–пероральний прийом ПГ Е1 [4, 9, 10]. За даними мультицентрових контрольованих досліджень, не виявлено достовірної різниці щодо частоти розвитку ускладнень для матері та плода, а також випадків, коли  виникала потреба в оперативному розродженні, при застосуванні різних шляхів введення ПГ з метою підготовки ШМ до пологів [4, 5].

Ще одним методом гормональної підготовки ШМ до пологів є застосування естрогенів. Одразу слід зазначити, що у більшості зарубіжних літературних джерел цей метод скоріше розглядають в історичному, аніж у практичному аспекті, оскільки результати сучасних мультицентрових контрольованих досліджень свідчать про низьку ефективність даного методу [4].

Тривалий час у нашій країні за часів СРСР широко використовувався метод створення глюкозо- вітаміно-естрогено-кальцієвого фону вагітним з метою підготовки ШМ до пологів та профілактики слабкості пологової діяльності. Така композиція препаратів мала вплинути на більшість ланок процесу підготовки жінки до пологів наприкінці вагітності та при аномаліях пологової діяльності. На сьогоднішній день в Україні цей метод майже не використовується, оскільки з’явилися більш сучасні ефективні засоби та методики, хоча в деяких країнах СНД його й досі застосовують. Гормональною складової цього методу є естрадіол.

Водночас навряд чи можна заперечувати, що досвід минулих років із використанням естрогенів не слід одностайно відкидати, спираючись хоча б на ті безсумнівні позитивні ефекти, які мають естрогеновмісні засоби підготовки ШМ до пологів. Протипоказаннями до застосування таких препаратів є гормонозалежні пухлини статевих органів та молочних залоз, кровотечі неясного генезу, тромбози, емболії, порушення функції печінки, отосклероз.

Під час вагітності в тканинах матки здебільшого містяться хондроїтинсульфат та гіалуронова кислота (кислі мукополісахариди), що полімеризуються в результаті дії гіалуронідази, і це сприяє розщепленню колагенових волокон та збільшенню гідрофільності тканин ШМ. Зміни складу основної речовини ШМ та часткове розсмоктування колагенових волокон починаються у піхвовій її частині, розповсюджуючись поступово від зовнішнього вічка до внутрішнього, в результаті чого ділянка внутрішнього вічка пом’якшується та розкривається [7]. У цих змінах значна роль належить естрогенам, які впливають на обмінні процеси та регулюють ріст матки, викликаючи гіперплазію та гіпертрофію ендометрія, беруть безпосередню участь у розвитку пологового акту, сенсибілізуючи матку до дії окситоцину. Окрім цього, естрогени впливають на сполучну тканину, призводячи до пом’якшення ШМ [11]. Багато дослідників відзначали позитивний ефект від призначення естрогенів місцевої дії напередодні пологів [2, 3]. Окрім безпосередньої дії на тканини ШМ, позитивним є сприятливий вплив достатнього місцевого рівня естрогенів на вагінальну екосистему. Це вкрай важливо наприкінці вагітності, оскільки адекватно збалансований естрогенний рівень забезпечує проліферацію та дозрівання вагінального епітелію, а також відпо- відне накопичення глікогену – поживного субстрату для лактобактерій [11].

Напередодні пологів важливою функцією естрогенів є їх вплив на процеси дозрівання ШМ. Однак вони чинять негативний системний ефект на плід та формування лактації надалі. Тому цікавим з погляду виключення системного впливу разом зі збереженням місцевих ефектів естрогенів є використання синтетичного аналогу естрадіолу–проместрину. Проместрин – це ексклюзивна молекула 17β-естрадіолу діефір-оксиду, що має виключно місцеву дію та не спричиняє системних естрогенних ефектів [11]. Останній факт є принципово важливим у жінок на етапі лактогенезу та лактопоезу. Проместрин сприяє накопиченню глікогену (субстрату для лактобацил), відновлює фізіологічний рН, тобто нормалізує трофіку слизової оболонки піхви та біоценоз піхви. Відсутність системних ефектів проместрину (не впливає на ендометрій, молочні залози, білковий та вуглеводний обмін та інші параметри гомеостазу) дає змогу рекомендувати його пацієнткам з гінекологічними та екстрагенітальними порушеннями. В Україні він представлений у складі препаратів місцевої дії колпосептину та колпотрофіну.

Досвід наших колег доводить ефективність препарату колпосептин при використанні  його у підготовці ШМ до пологів у порівнянні з інтравагінальним введенням ПГ та створенням глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвого фону [3]. Так, дозрівання ШМ при використанні ПГ було найбільш вираженим та швидким – в середньому його тривалість за 11,6 год зросла з 6 до 14 балів за шкалою Бішопа; при застосуванні проместрину підготовка ШМ до пологів проходить більш поступово та водночас досить ефективно – з 2 до 14 балів за 5,3 доби у середньому. Найменш вираженим був ефект при призначенні глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвого фону – за 12,5 доби вдалося змінити стан ШМ з 2 до 6 балів за шкалою Бішопа.

Серед усіх фракцій сумарних естрогенів естріол є найменш активним, оскільки на відміну від інших він зв’язується з рецепторами піхви сильніше, ніж з рецепторами матки, тим самим зменшуючи можливість проліферативних процесів у ній. У той же час естріол сприяє дозріванню епітелію ШМ.

Нами було проведено пілотні дослідження щодо застосування зареєстрованого в Україні препарату естрокад (Dr. Kade Pharmazeutische Fabrik GMBH, Німеччина), що містить 0,5 мг естріолу, випускається у вигляді вагінальних супозиторіїв і використовується з метою підготовки ШМ до пологів [2]. Даний лікарський засіб сприяє відновленню нормального піхвового епітелію, підвищує його стійкість до інфекційних та запальних процесів, нормалізує рН та мікрофлору піхвового середовища, діє на кількість та якість цервікальної рідини.

Результати проведеного дослідження довели його достатню ефективність (91,3% через 10 днів використання) та можливість застосування у жінок з незрілою ШМ у комплексі підготовки до розродження. Однак враховуючи нетривалий час використання даного препарату в Україні та незначну кількість обстежених жінок, слід продовжити вивчення дії естрокаду на стан пологових шляхів, враховуючи їх мікробіоценоз, а також вплив препарату на інші системи організму вагітних.

Існує невелика кількість даних щодо застосування з метою підготовки ШМ до пологів таких гормонів, як релаксин, кортикостероїди, а також гіалуронідаза та донатори оксиду азоту, гомеопатичні засоби, проте кількість досліджень є недостатньою для отримання остаточних висновків щодо їх ефективності та безпечності [4].

На особливу увагу заслуговують популярні останнім часом механічні та осмотичні методи під- готовки ШМ до пологів. Вони є досить простими у використанні, мають більш низьку вартість та невелику кількість побічних ефектів у порівнянні з фармакологічними препаратами. Однак ці методи також мають свої протипоказання, які слід враховувати при виборі способу підготовки ШМ: низько розташована плацента, наявність вагінальних інфекцій, індивідуальна реакція жінки тощо [4]. Водночас фахівці відзначають зниження частоти розвитку гіперстимуляції матки на фоні застосу- вання механічних методів підготовки ШМ та ризику оперативних втручань під час пологів [5].

Використання ламінарій є найбільш поширеним механічним способом підготовки ШМ. Їх вводять до каналу ШМ у вигляді спеціальних паличок (бужів) так, щоб вони лежали повністю у цервікальному каналі, трохи виступаючи за межі зовнішнього вічка. Поступово вони набухають та механічно розкривають канал ШМ. За один сеанс вводять від 1 до 5 ламінарій. Ефект процедури оці- нюють через добу, за необхідності її можна повторити.

Ламінарії містять арахідонову кислоту, що безпосередньо впливає на синтез ПГ, тобто окрім суто механічної, чинять ще й ензимну дію.

Іншим механічним методом підготовки ШМ є використання балонних дилататорів у вигляді катетера Фолея. Його вводять до цервікального каналу максимально до внутрішнього вічка ШМ або за нього. Решту катетера обережно виводять та фіксують на внутрішній частині стегна жінки. Катетер заповнюють стерильним фізіологічним розчином. Розширена його частина, як повітряна кулька, спричиняє тиск на ШМ (як голівка плода напередодні пологів), що призводить до розширення цервікального каналу. З часом тиск катетера регулюється. Коли ШМ достатньо розширена, катетер Фолея просто випадає [4, 5, 9, 10].

Таким чином, підсумовуючи огляд сучасних методів підготовки ШМ до пологів, слід зазначити, що остаточний вибір залишається за лікарем, оскільки слід враховувати індивідуальні особливості вагітної, показання до підготовки ШМ та її початковий стан, досвід використання певного методу в даній клініці, можливості моніторингу стану ШМ під час її підготовки до пологів тощо. У нашому огляді ми свідомо не зупинялись на методах підготовки ШМ до пологів із використанням препаратів, які на сьогоднішній день не зареєстровані в Україні.

Література

  1. Брехман Г.И. Шейка матки: преобразования в связи с родовым процессом / Брехман Г.И. // Жіночий лікар. – № 6 (32). – С. 5-11.
  2. Жабченко И.А. Результаты пилотного исследования влияния эстрогенов местного действия (Эстрокад) на состояние шейки матки перед родами / Жабченко И.А., Ищенко О.А. // Репродуктивное здоровье женщины. – № 4 (33). – С. 158-159.
  3. Жук С.І., Сальніков С.М., Чечуга С.Б. Сучасна допологова підготовка шийки матки (інформаційний лист). – Вип. 1, № 41.
  4. Кокрановское руководство: беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. /Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой / Под ред. Г.Т. Сухих. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с.
  5. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон и др. / Пер. с англ. / Под ред. А.В. Михайлова. – СПб.: Петрополис, 2003. – 480 с.
  6. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. – СПб.: Элби-СПб, 2003. – 287 с.
  7. Течение и исходы родов в зависимости от уровня эстрадиола в крови беременных женщин / Плоский А.Р., Авер Ж.К., Земляной И.Г., Усков С.И. / Cборник научных трудов и материалов международного научного симпозиума и научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности. Современные технологии инвазивной диагностики и лечения патологии плода». – Минск, 24-25 ноября 2010 г. – С. 127-128.
  8. Чернуха Е.А. Новыедиагностическиевозможности определения готовности беременной женщины к родам / Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Тимошина И.В. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – № 7 (35). – С. 13-16.
  9. Atac Efficacy of misoprostol, misoprostol plus Foley catheter, misoprostol plus Foley catheter and occitocin in second trimester termination: a retrospective study / A. Atac, E. Dikensoy, A.I.Kutlar et al. / Book of abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine, Granada. – Spain, 2010. – P. 285.
  10. Kashanian , Fekrat M. The cervical ripening and induction of labor with intravaginal misoprostol, traction on the cervix with intracervical Foley catheter, and a combination of the two methods: a randomized trial of 3 techniques / Book of abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine, Granada. – Spain, 2010. – P. 224-225.
  11. Romanini Traitement prolonge de la vaginite atrophique par promestriene // Gynecol. – 1980. – Vol. 31. – P. 627-631.

 

 

 

 

Следующая информация содержит специальную медицинскую терминологию и предназначена исключительно для врачей и может быть использована только в профессиональной сфере.
Являетесь ли Вы врачом?
Да
Нет
loader
ЛАБОРАТОРИЯ В КАРМАНЕ