Порівняльна оцінка ефективності тест-систем для прогнозування загрози передчасних пологів - статьи для врачей

Краткое описание
У статті представлено результати порівняльного дослідження чутливості і специфічності тест-систем actim™ Partus та fetal fibronectin test. Доведено, що тест-система actim Partus за вищевказаними характеристиками є рівноцінною з найбільш поширеною за кордоном тест-системою fetal fibronectin test і має широко використовуватись для скринінгу симптомних та безсимптомних пацієнток групи ризику передчасних пологів як на амбулаторному, так і на стаціонарному етапах надання акушерсько-гінекологічної допомоги. Ключові слова: передчасні пологи, недоношена вагітність, тест-система, actim Partus.
Полная версия статьи

Резюме

Продовжує залишатися актуальним питання щодо впровадження у клінічну практику маркерів передчасних пологів для розуміння їх причин та більш раннього лікування тих порушень, що провокують передчасні пологи та їх наслідки. Тест на фосфорильований протеїн-1, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту, є найкращим біохімічним маркером для прогнозування передчасних пологів. Використання сучасних цервіко-вагінальних тестів для визначення фосфорильованого протеїну-1 допоможе покращити точність прогнозування передчасних пологів.

Вступ

Передчасні пологи є актуальною проблемою практичного акушерства, оскільки багато в чому зумовлюють перинатальну захворюваність і смертність, і являють прояв комплексу порушень як з боку організму матері, так і з боку плода, часто невизначеної етіології. Приблизно 75% випадків перинатальної смерті пов’язані із передчасними пологами. Важливим критерієм для виживання дитини є тривалість гестаційного періоду. Так, виживання дітей, які народжені між 22-м та 31-м тижнем гестації, становить: на 22 тижні  приблизно  6−7%,  на  23  —    18%, на 24 — 37%, на 25 тижні — 50%, на 26 — 57%, на 27−30 тижнях — 76%, на 31 тижні приблизно 85%.

Стадія хибних переймів передує в більшості всіх передчасних пологів, коли скорочення матки призводять до структурних, проте зворотних змін шийки матки, не відбувається розриву плодових оболонок та порушення стану плода. На цій стадії можливим та ефективним є проведення токолітичної терапії, спрямованої на пригнічення передчасної скоротливої діяльності матки.

Діагностика та лікування загрожуючих передчасних пологів утруднені, оскільки в більшості випадків неможливо визначити фактори, що перешкоджають нормальному перебігу вагітності. Тому протягом багатьох років жваво обговорюються можливості пошуку маркерів високого ризику передчасних пологів, серед яких:

  • ультрасонографічна цервікометрія у терміні 22−24 тижні [1],
  • виявлення фосфорильованого протеїну, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту [6],
  • виявлення фібронектину у церві- кальному слизі [4],
  • зниження концентрації муцину-16, більш відомого як онкомаркер яєчників СА-125,
  • зростання концентрації естріолу в плазмі та, як доступніший скринінговий метод, — у слині.

Для клінічної практики велике значення має визначення біохімічних маркерів, за допомогою яких можна диференціювати пацієнток з високим ризиком передчасних пологів. З цією метою було розроблено скринінговий тест для виявлення у цервіко-вагінальних виділеннях фетального фібронектину.

Фетальний фібронектин являє високо- молекулярну лізоформу глікопротеїну, що синтезується плідними оболонками. Він міститься у базальній мембрані на межі між хоріонічною та децидуальною оболонками та може вказувати на механічне або зумовлене запаленням відторгнення плідних оболонок від децидуальної. Наявність фетального фібронектину у цервіко-вагінальних виділеннях у період від 20-го до 34-го тижня вагітності вважається достовірним передвісником передчасних пологів у жінок із симптомами загрози. Результати численних досліджень підтвердили, що позитивний тест на фібронектин є маркером передчасних пологів у пацієнток із передчасними переймами.

Іншим біохімічним аналізом для прогнозування передчасних пологів є експрес-тест на визначення фосфорильованого протеїну-1, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту (фПЗІФР-1).   ФПЗІФР-1 продукується клітинами    децидуальної    оболонки. Навколоплідні  води,  а  також сироватка плода та вагітної жінки, навпаки, містять велику кількість нефосфорильованого ПЗІФР-1. При наближенні терміну пологів плодова оболонка починає відшаровуватися від децидуальної, в результаті чого звільнюється невелика кількість фПЗІФР-1.

Тест ActimТМ Partus — якісний імунохроматографічний тест для виявлення у цервікальному секреті під час вагітності фПЗІФР-1 з візуальною інтерпретацією результатів. Тест призначений для використання медичними працівниками з метою прогнозування ризику передчасних пологів або готовності до своєчасних пологів, якщо плодові оболонки не ушкоджені. Проведені дослідження підтверджують,  що  концентрація фПЗІФР-1>10 мкг/л у мазку з каналу шийки матки свідчить про десятиразове підвищення ризику розвитку передчасних пологів [5]. Необхідно зауважити, що ActimТМ  Partus  —  простий,  швидкий тест,    що    не    потребує   додаткового навчання персоналу та використання обладнання. На точність його результатів не впливають кров’янисті виділення і вагінальний секрет жінки, застосування пацієнткою дезінфікуючих або місцевих лікарських засобів. Сперма також не впливає на результати тесту. Це означає, що тест може бути проведений навіть у тих пацієнток, які нещодавно мали статевий акт [7]. Тест ActimТМ Partus зареєстровано на території України.

В Австралії та Канаді швидкі тести на фетальний фібронектин внесено до програми обов’язкового обстеження при наданні антенатальної допомоги, їх висока вартість компенсується зниженням витрат на лікування вагітної з активною пологовою діяльністю при недоношеній вагітності та лікування недоношеного новонародженого. В Об’єднаному Королівстві у 2011 році затверджено національний протокол, згідно з яким виявляти за допомогою вказаного тесту вагітних групи високого ризику передчасних пологів слід лише до 34 тижнів, коли він є максимально чутливим, його вартість компенсується економією значних витрат на лікування новонародженого [3]. В Україні тест на фетальний фібронектин не зареєстровано.

Мета нашого дослідження полягала в оцінці ефективності тесту на фПЗІФР-1 в прогнозуванні передчасних  пологів у жінок із хибними переймами.

Матеріали та методи дослідження

До дослідження включено 40 жінок із хибними переймами, що перебували на лікуванні у Перинатальному центрі м. Києва з вересня по грудень 2014 року у відділенні патології  вагітності, раннього терміну вагітності, екстрагенітальної патології та медицини плода.

Усім жінкам проводили повне клінічне обстеження, що включало збір анамнезу, акушерське, інструментальне та загальноприйняте лабораторне обстеження.

Серед  клінічних  симптомів   загрози передчасних пологів найчастіше  турбували: ниючий біль внизу живота, відчуття щільної матки, відчуття тиснення у нижніх відділах живота. Ці скарги мали 33 (82,5%) вагітних із загрозою передчасних пологів.

При госпіталізації усім жінкам проводили  зовнішнє  та  внутрішнє   акушерське дослідження. При зовнішньому акушерському дослідженні визначали термін вагітності, положення та передлежання плода. Особливу увагу звертали на тонус та збудливість матки у вагітних із загрозою передчасних пологів. При внутрішньому акушерському дослідженні враховували стан шийки матки (її консистенцію, довжину, положення, відкриття вічка), висоту передлежачої частини, стан переднього склепіння піхви, розміри матки, її збудливість, консистенцію. При цьому брали до уваги дані ультразвукового дослідження, що його проводили всім жінкам на апараті ультразвукової діагностики Philips HD11XE. Воно включало цервікометрію, фетометрію, плацентометрію, оцінку кількості і якості навколоплідних вод, допплерометрію.

Термін вагітності визначали за анамнестичними даними по даті останньої менструації та за результатами раннього УЗД на початку І триместру.

Після встановлення діагнозу загрози передчасних пологів усі госпіталізовані пацієнтки отримували токолітичну терапію відповідно до Наказу МОЗ України № 264: гексопреналіну сульфат 10  мкг (2  мл)  використовували у вигляді внутрішньовенних інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У вагітних у терміні до 34 тижнів профілактику синдрому дихальних розладів проводили шляхом внутрішньом’язового введення 24 мг бетаметазону (по 12 мг протягом двох днів).

Усім пацієнткам клінічної групи проводили тести на фетальний фібронектин та ActimТМ Partus. Обстеження на біохімічні маркери передчасних пологів проводили при госпіталізації до вагінального огляду та призначення терапії. Також критеріями включення до клінічної групи були відсутність кров’янистих виділень зі статевих шляхів та цілий плідний міхур (підтікання навколоплідних вод виключали  лабораторно  за  допомогою   тесту ActimТМ Prom). Тож  у дослідженні  було використано 40 тестів ActimТМ Partus, ActimТМ Prom та 40 тестів на фетальний фібронектин.

Відразу після надходження до стаціонару для проведення тесту на фетальний фібронектин   проводили забір зразків вагінального секрету у відповідності до інструкції виробника (Nantong Egens Bio Technology).

Для проведення тестування ActimТМ Partus за допомогою стерильного вагінального дзеркала поліефірним тампоном проводили забір зразку цервікального секрету. Тампон залишався у шийці матки близько 10−15 секунд. Після цього тампон занурювали у пробірку з розчином для екстракції проби на 10 секунд.   Екстракт зразку досліджували негайно. Наявність фПЗІФР-1 у розчині виявляли за допомогою тест-смужки. Для цього жовту зону смужки (нижній кінець) занурювали у зразок і чекали, доки у тестовій зоні з’явиться просування рідини. Результат оцінювали протягом 5  хвилин.

Тест працює за принципом імунохроматографії з візуальною інтерпретацією результату. В тесті використовують два різні типи моноклональних антитіл до фПЗІФР-1 людини. Перший тип антитіл пов’язаний із блакитними латексними частинками, другий тип закріплений безпосередньо на мембрані, де при позитивному результаті тесту з’являється видима тестова лінія. При зануренні тестової смужки в екстракт проби рідина починає підніматися вздовж мембрани. Якщо проба містить фПЗІФР-1, останній зв’язується з антитілами, міченими латексними частинками, що під дією капілярної сили просуваються мембраною і захоплюються іммобілізованими антитілами на тестовій ділянці мембрани. Таким чином, у вікні з’являється блакитна лінія (позитивний результат), якщо проба містить більше фПЗІФР-1, ніж певне порогове значення. Друга блакитна лінія (контрольна) свідчить про те, що тест було виконано правильно.

Пороговий рівень визначення фПЗІФР-1 в екстрагованому зразку становить 10 мкг/л. Ця концентрація розцінюється як слабо позитивний результат (на тесті з’являється слабка тестова смужка). Якщо зразок містив більше  30  мкг/л  фПЗІФР-1,  то результат вважали явно позитивним (на тесті з’являється чітка тестова смужка). Позитивний результат означав, що плодова оболонка починає відшаровуватися від децидуальної оболонки, і тому у цервікальному секреті з’являється фПЗІФР-1.

Результати та їх обговорення

Середній вік пацієнток, які були включені до дослідження, становив 30,4±0,4 року. Середній гестаційний вік пацієнток на момент проведення аналізу — 29,3 тижнів гестації. У 19 пацієнток діагноз загрози передчасних пологів було встановлено на основі скарг та підвищеного маткового тонусу, врешти 21 пацієнтки додатково при цервікометрії виявлено абсолютне вкорочення шийки матки (менше 25 мм).

Аналізуючи репродуктивну функцію, слід відмітити, що за показником паритету пологів відмічено пологи в анамнезі у 45,0% пацієнток. При цьому частота передчасних пологів в анамнезі становила 23% випадків.

Ефективність діагностики передчасних пологів при використанні біохімічних маркерів оцінювали за результатами тестів та аналізом поширеності передчасних пологів у пацієнток від моменту поступлення до стаціонару. У 16 пацієнток (40%) відбулися передчасні пологи протягом 14 днів від моменту госпіталізації. Структура передчасних пологів в анамнезі: дуже ранні — 22−27 тижнів, ранні — 28−33 тижнів та передчасні пологи 34−36 тижнів, відповідно, 24, 36 та 40%.

Упродовж дослідження відмічено високу позитивну прогностичну цінність тесту ActimТМ Partus — 93,7% у випадку настання передчасних пологів протя- гом 14 днів після госпіталізації, що за результатами дослідження перевищує ефективність діагностики при обстеженні на фетальний фібронектин — 87,5%.

У таблиці відображена прогностична цінність тестів залежно від терміну гестації.

 

Висновки

Сучасні методи прогнозування розвитку передчасних пологів включають визначення таких біохімічних маркерів, як фПЗІФР-1 та фетальний фібронектин. Результати дослідження показали, що ці тести є предиктором передчасних пологів у пацієнток із хибними переймами в терміні до 37 тижнів гестації.

При порівнянні ефективності тестів у прогнозуванні передчасних пологів виявлено, що вони є високочутливі у визначенні ризиків передчасних пологів, особливо дуже ранніх та ранніх. Результати дослідження свідчать про зміни у клітинах децидуальної оболонки та амніо-хоріонічного комплексу.

Визначено більшу ефективність ActimТМ Partus у порівняно із фетальним фібронектином при прогнозуванні передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Крім того, проведення тесту ActimТМ Partus набагато дешевше порівняно з тестом на фетальний фібронектин.

Таким чином, тест на визначення фПЗІФР-1 (ActimТМ Partus) є кращим методом для прогнозування передчасних пологів протягом 14 днів після появи симптомів загрози передчасних пологів та при госпіталізації до профільного стаціонару. Проведення цього тесту допоможе встановити або виключити діагноз загрози передчасних пологів, що дозволить вчасно провести профілактику дихальних розладів плода, зменшити кількість госпіталізацій та препаратів, що призначаються.

Запровадження у практику сучасного цервіко-вагінального тесту для визначення фПЗІФР-1 (ActimТМ Partus) може покращити точність прогнозування передчасних пологів. Наші дослідження показують, що довжина шийки матки та результати тесту на фПЗІФР-1 є незалежними ознаками і в поєднанні можуть бути використані для прогнозування  передчасних пологів.

На завершення, слід зауважити, що будь-який метод прогнозування передчасних пологів є виправданим лише за умови подальшого діагностичного пошуку причини передчасної скоротливої діяльності та патогенетично обґрунтованого її лікування. І якщо впровадження маркерів прогнозування передчасних пологів на фоні розриву плодових оболонок, активної пологової діяльності має цінність лише щодо часу можливих або невідворотних пологів, то тест ActimТМ Partus дозволяє виділити вагітних групи високого ризику розвитку передчасних пологів до настання незворотних змін з боку шийки матки або плодового міхура.

Література

  1. Dodd J. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth / Dodd, L. Jones, V. Flenady [et al.] // Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 2013, DOI: 10.1002/14651858. CD004947.pub3 (13).
  2. Hua-Sieng Ting. Comparison of Bedside Test Kitsfor Prediction of Preterm Delivery Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (pIGFBP-1) Test and Fetal Fibronectin Test / Hua-Sieng Ting, Pui-See Chin, George SH Yeo [et al.] // Annals Academy of — 2007. — Vol 36, N 6. — P. 399−402.
  3. The cost assessment of fetal fibronectin testing in suspected premature Final protocol. Klejen Systematic rewiew Ltd. Assessment group, HTA, 2011.
  4. Vasheghani E. Relationship Between Cervicovaginal Ferritin Levels in 22-26 Weeks of Pregnant Women with Spontaneous Pre-term Delivery / E. Vasheghani, Asghari, Naghshvar // Journal of Mazandaran Univer- sity of Medical Sciences. — 2007. — N1. — P. 120−124.
  5. Жук С.И. Применение тестов ACTIM Partus для прогнозирования высокого риска преждевременных родов / С.И. Жук, Н.В. Пехньо, С.Б. Чечуга [и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2009. — №3. — C.38−40.
  6. Рибони Ф. Биохимические маркеры при прогнозировании преждевременных родов: фосфорилированный протеин-1, связывающий  инсулиноподобный  фактор роста и фетальный фибронектин / Ф. Рибони, А. Витуло, М. Плебани [и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины — 2013. — №6 (70). — C.2−7.
  7. Cervical phIGFBP-i in the evaluation of risk of preterm delivery / Paternoster [et al.] // Acta Obstetricia et Gynecologica. — 2007. — N 86. — P. 151−155.

 

Следующая информация содержит специальную медицинскую терминологию и предназначена исключительно для врачей и может быть использована только в профессиональной сфере.
Являетесь ли Вы врачом?
Да
Нет
loader
ЛАБОРАТОРИЯ В КАРМАНЕ