Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек – вопросы диагностики и ведения недоношенной беременности

В современной перинатологии проблема дородового излития околоплодных вод и преждевременных родов занимает одно из ведущих мест [2, 5, 10]. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) встречается у 2,7-17% беременностей, при этом до 30-56% случаев преждевременных родов сопровождается дородовым излиянием околоплодных вод [3, 15]. Околоплодные воды играют важную роль не только в биомеханике родов, они имеют большое физиологическое значение для состояния плода, поскольку создают условия для его свободного развития и движения, а также защищают растущий организм от неблагоприятных воздействий [4].

Непроизвольное преждевременное начало родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод традиционно объединяются в понятие спонтанных преждевременных родов и характеризуются схожими факторами риска. Излияние околоплодных вод считается преждевременным, если происходит на сроках беременности менее 37 нед, не менее чем за час до начала схваток. Причина разрыва плодных оболочек в большинстве случаев остается невыясненной, однако основным условием считаются бессимптомные воспалительные процессы половых органов [3, 8, 17, 21]. Несмотря на усовершенствование знаний относительно факторов риска и механизмов преждевременных родов, несмотря на современные превентивные меры, частота рождения недоношенных детей неуклонно растет и является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности в экономически развитых странах [10]. Так, в США их доля составляет около 12–13% родов; в Европе – 5-9% [6].

Преждевременные роды в 65-75% случаев наступают самовольно – вследствие преждевременного излития околоплодных вод (25-30%) или преждевременного начала родовой деятельности при целых плодовых оболочках (40-45%). Треть случаев (25-35%) преждевременных родов приходится на ситуации, когда медицинские показания со стороны матери или плода требуют досрочного родоразрешения на сроках беременности до 37 нед [2, 18].

Почти 5% недоношенных детей рождаются до 28 недель беременности (глубокая недоношенность), около 15% - на 28-31-й неделе (тяжелая недоношенность), примерно 2% - на 32-33-й неделе (недоношенность средней степени) и 60- 70% - на 34-36-й неделе беременности (около срока) [5]. Повышение частоты преждевременных родов, что в последние годы наблюдается в развитых странах, частично объясняется, во-первых, тем, что все чаще возникает необходимость досрочного родоразрешения по медицинским показаниям [2, 15], а во-вторых – широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, связанных с повышенным риском невынашивания беременности, особенно многоплодной [13].

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают в результате патологических процессов или ранней идиопатической активации родовой деятельности. В настоящее время механизм начала родов объясняется разными теориями: снижением уровня прогестерона; окситоциновой стимуляции и децидуальной активации [7, 19, 20]

Согласно теории снижения уровня прогестерона, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону, следствием чего является усиление секреции кортизола. Кортизол плода активирует плацентарную 17-гидроксилазу, что в свою очередь способствует снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной продукции эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий и, как следствие, приводит к началу родов [20].

Давно известно, что многоплодная беременность связана с повышенным риском преждевременных родов. Так, от многоплодных беременностей рождается около 2-3% всех детей, при этом среди недоношенных доля близнецов достигает 15-20% [18]. При наличии двух плодов преждевременными родами оканчиваются 60% беременностей, а при большем количестве – почти все беременности. При этом примерно в 40% случаев наблюдается начало родовой деятельности или излитие околоплодных вод на сроках беременности менее 37 нед, а в остальных случаях производится досрочное родоразрешение по медицинским показаниям. К спонтанным преждевременным родам при многоплодных беременностях приводят либо перерастяжение матки, что обуславливает повышение ее сократительной способности, либо преждевременный разрыв плодных оболочек.

Вероятно, многоводие или маловодие также могут служить причиной преждевременного излития околоплодных вод или преждевременного начала родовой деятельности [2, 15].

Частота преждевременных родов, связанных с ПРПО, повышается после конизации или электроэксцизии шейки матки, проводимых по поводу предраковых заболеваний, а также при пороках развития матки [14].

Ряд исследований в последние годы доказано, что у женщин, на течение беременности которых влияла неблагоприятная психологическая или социальная обстановка, частота преждевременных родов повышается не менее чем в два раза даже после стандартизации по другим социально-демографическим, медицинским и поведенческим факторам риска [22].

Согласно данным многочисленных микробиологических исследований, 25-40% преждевременных родов обусловлено внутриматочной инфекцией [5, 8, 21]. Многие авторы считают, что инфекция обуславливает преждевременные роды путем активации неспецифического иммунитета. Эндотоксин микроорганизмов и провоспалительные цитокины стимулируют выработку простагландинов и других медиаторов воспаления, а также ферментов, разрушающих межклеточное вещество. Разрушение межклеточного вещества плодных оболочек приводит к преждевременному излитию околоплодных вод, а простагландины, в свою очередь, повышают сократительную способность матки. Данные, полученные на основе гистологического исследования плодных оболочек, свидетельствуют, что чем меньший срок беременности, на котором происходят преждевременные роды, тем чаще выявляется внутриматочная инфекция. Гистологически подтвержденный хориоамнионит можно выявить почти при всех родах на 21-24 неделе беременности и только в 10% - на 35-36 неделе. Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum и другие микроорганизмы, идентифицируемые в матке до разрыва плодных оболочек, обычно характеризуются низкой вирулентностью, что может объяснять хроническое, часто бессимптомное течение внутриматочной инфекции. Внутриматочная инфекция может ограничиваться децидуальной оболочкой, а может распространяться на пространство между амнионом и хорионом и достигать амниотической полости и плода. В норме амниотическая жидкость стерильна, однако значение обнаружения микроорганизмов в плодных оболочках остается невыясненным. Данные, полученные с помощью современных информативных методик, позволили выявить присутствие микроорганизмов в плодных оболочках у 70% беременных, рожденных путем планового кесарева сечения при доношенной беременности. Это позволяет предположить, что только наличия бактерий в плодных оболочках недостаточно, чтобы вызвать воспаление и преждевременные роды.

Несмотря на то, что основным фактором дородового излития околоплодных вод считается инфицирование, вопросы этиологии и патогенеза преждевременного разрыва плодных оболочек остаются недостаточно изученными [17]. Для того чтобы четче определить механизмы, с помощью которых различные факторы провоцируют ПРПО и преждевременные роды, необходимы дополнительные исследования.

Своевременная достоверная диагностика дородового излития околоплодных вод особенно важна. ПРПО оказывает существенное влияние на результат и тактику ведения беременности [2, 3, 5, 21]. В литературе нет единого мнения о тактике ведения беременности при ПРПО при отсутствии родовой деятельности и беременности менее 36 нед. Главная цель ожидающейся тактики при ПРПО до 36 нед – снижение частоты синдрома дыхательных расстройств, что является основной причиной гибели недоношенных детей. Приходится выбирать между рождением недоношенного ребенка в результате индукции преждевременных родов и риском развития инфекции в результате пролонгации беременности на фоне ПРПО.

Спонтанная родовая деятельность (без попыток индукции) при доношенной беременности развивается у 70% женщин в течение первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90% – в первые 48 час. Вероятность самостоятельного развития родовой деятельности при ПРПО и преждевременных родах зависит от срока гестации – чем меньше срок, тем дольше латентный период. Так, в пределах 24 ч при ожидаемой массе плода 500-1000 г спонтанные роды начинаются только у 25% женщин.

Ошибочная диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря повышает риск ятрогенных осложнений [3, 17].

В настоящее время в практике используются несколько способов определения наличия амниотической жидкости во влагалище. Шейку матки и влагалище осматривают в зеркалах (перед осмотром беременная должна 20-30 мин полежать на спине). Сначала осматривают задний свод влагалища. Если подтекания околоплодных вод нет, женщине следует напрячься или покашлять. При разрыве плодных оболочек в момент, когда роженица кашляет или тужится, из наружной глазки вытекают околоплодные воды [2, 3].

В случае сомнения относительно ПРПО и дифференциальной диагностики околоплодных вод с мочой, повышенной секрецией вагинальных и цервикальных желез, рекомендуется применение ряда диагностических клинических и лабораторных методов (ультрасонографии, определение рН влагалищного содержимого, теста «папоротника», цитологического исследования вагинального содержимого, нитразинового теста и т.п.) [3, 17].

 Метод определения рН с помощью тест-полосок основывается на определенной кислотности определенных биологических жидкостей: околоплодные воды имеют щелочную реакцию (рН 7-7,5), а влагалищные выделения в норме – кислую (рН 4-4,5). Выделение из влагалища берут стерильным ватным тампоном и наносят на тест-полоску, окрас которой в сине-зеленый (рН 6,5) или синий (рН 7) цвет свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Однако ложноположительные результаты возможны при наличии в исследуемом материале крови, мочи, спермы или антисептиков.

 Для проведения нитразинового теста несколько капель жидкости, взятой из влагалища, наносят на полоску нитразиновой бумаги. При наличии амниотической жидкости бумага окрашивается в темно синий цвет.

 Под тестом «папоротника» понимают феномен образования узора листа папоротника (арборизации). Ватным тампоном забирают материал с участка наружной ячейки цервикального канала, тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, высушивают препарат на воздухе в течение 5-7 мин с последующим просмотром в светооптическом микроскопе при малом увеличении. Выявление кристаллизации в виде листа папоротника или древовидной структуры является подтверждением наличия околоплодных вод. Листья папоротника, образующегося при арборизации амниотической жидкости, имеют больше ветвлений, чем при арборизации цервикальной слизи. Во избежание ложноотрицательного результата изучают под микроскопом всю площадь мазка. Выявление феномена папоротника хотя бы на одном участке свидетельствует о положительном результате. Ложноположительные результаты возникают при прикосновении к препарату пальцем или попадании на стекло физиологического раствора.

 Цитологический тест основывается на обнаружении элементов околоплодных вод (чешуи эпидермиса плода и капелек жира) в мазке из влагалища.

 Для исследования влагалищного содержимого по методике Л.С. Зейванга на предметное стекло наносят 1-2 капли влагалищного содержимого и добавляют одну-две капли 1% водного раствора эозина с последующим просмотром в светооптическом микроскопе при малом увеличении. При излиянии околоплодных вод в исследуемой жидкости среди ярко-розовых эпителиальных клеток влагалища и эритроцитов наблюдается скопление незакрашенных безъядерных клеток эпидермиса плода, которые не окрашиваются из-за покрытия первородной смазкой.

 Ультрасонография при подозрении на ПРПО должна включать тщательную оценку объема амниотической жидкости, поскольку при достаточном ее количестве диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек является сомнительным. В то же время отсутствие предварительных данных о наличии многоводия или маловодия может привести к диагностическим ошибкам, требующим наблюдения в динамике [16].

При увеличении длительности безводного периода точность диагностики излития вод даже при применении нескольких тестов снижается. В то же время обращение пациенток об обследовании часто отсрочено с момента излития или подозрения на излитие вод не часами, а сутками. Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов описанных методик при диагностике ПРПО, вынужденная госпитализация, психологический дискомфорт беременных и персонала, материальные затраты, необоснованная медикаментозная терапия требуют применения современных инновационных методов для диагностики ПРПО и угрозы развития преждевременных родов. Среди современных методов обнаружения околоплодных вод в вагинальных выделениях заслуживает особого внимания тест Actim PROM (Medix Biochemica, Финляндия), эксклюзивным дистрибьютором которого хорошо известна в Украине медицинская компания «Фармаско». Принцип действия тест-полоски Actim PROM основан на выявлении протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПЗИФР-1) [11]. Концентрация ПЗИФР-1 в околоплодных водах в 100-1000 раз выше, чем в сыворотке крови беременной. В отделяемом из влагалища в норме этот белок отсутствует и появляется там только в случае попадания амниотической жидкости.

Целью исследования, проведенного в условиях Львовского клинического областного перинатального центра, была оценка эффективности, специфичности и чувствительности тест-системы Actim PROM у беременных на сроках гестации 25-36 недель с подозрением на ПРПО.

У пациенток, вошедших в исследование, основной жалобой было наличие избыточного количества влагалищных выделений со сроком давности от 5 ч до 3 суток (72 ч), в среднем 37,9 ± 18,8 час. При госпитализации родовая деятельность отсутствовала у всех женщин, клинически при осмотре родовых путей в зеркалах подтекание околоплодных вод не визуализировалось в 80% случаев. У 15% пациенток были незначительные кровянисто-слизистые выделения из влагалища. У 25% женщин диагностирован кандидозный кольпит. Сразу после госпитализации пациенткам проводили УЗ-обследование, при первичном осмотре родовых путей в зеркалах – забор материала для цитологического теста, теста папоротника, нитразинового теста, теста Зейванга, бактериоскопического исследования влагалищных выделений и определения pH влагалищных выделений с помощью тест-полоски.

Во всех случаях проводились исследования влагалищных выделений тест-системой Actim PROM. У беременных, у которых визуально наблюдалось подтекание околоплодных вод, применение теста Actim PROM дало стопроцентный положительный результат. В то же время по данным арборизации (тест «папоротник») и цитологического теста в одном случае был получен сомнительный результат.

Больший разброс данных о верификации ПРПО обнаружен у беременных с подозрением на подтекание вод, жалобы которых на чрезмерные выделения появились более суток назад. Заслуживает внимания расхождение результатов тестов, рутинно используемых в клинике, с результатами, полученными при исследовании тест-системой Actim PROM и последующим клиническим течением и последствиями беременности (таблица).

На достоверность результатов теста Actim PROM не влияло наличие умеренных кровянистых выделений из родовых путей и кандидозного кольпита.

Почти у трети беременных (27,2%), госпитализированных с подозрением на ПРПО, диагноз не подтвердился. Пациентки, у которых тест Actim PROM оказался отрицательным, с прогрессирующей беременностью были выписаны домой.

Проведенные исследования показывают, что тест Actim PROM является быстрым, удобным в использовании, чувствительным и специфическим методом. Это позволяет провести достоверную диагностику преждевременного разрыва плодовых оболочек и избежать ложноположительных или ложноотрицательных результатов рутинных тестов.

✓ Достоверная установка или отрицание ПРПО с помощью быстрого, высокочувствительного и легкого в использовании теста позволяет своевременно диагностировать патологию, выбрать оптимальную акушерскую тактику и уменьшить акушерскую агрессию, что в свою очередь способствует уменьшению осложнений родов, послеродового и неонатального периодов.

Возвращаясь к проблеме диагностики преждевременных родов, необходимо отметить, что в родовых стационарах Украины сосредоточивается значительное количество беременных, у которых диагноз угрозы преждевременных родов устанавливают на основе их субъективных жалоб, наличия повышенного тонуса матки при отсутствии структурных изменений шейки матки. Медикаментозная терапия беременных с применением токолитиков, спазмолитиков, гестагенов переходит разумные пределы, а частота преждевременных родов, однако, не имеет тенденции к понижению.

Доказано, что по тонусу матки нельзя с уверенностью делать вывод о риске преждевременных родов при одноплодной беременности, поскольку в норме он значительно отличается [2, 12]. Незадолго до преждевременных родов пациентки обычно предъявляют жалобы на схватки, излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из влагалища. Если последние можно распознать просто, то диагностика угрозы преждевременной родовой деятельности связана с определенными трудностями – поскольку симптомы, напоминающие предвестников преждевременных родов, часто встречаются при нормальном течении беременности. Достоверным признаком угрозы преждевременных родов считается структурное состояние (длина) шейки матки, определение которой при УЗ-исследовании способствует выявлению беременных со значительным риском преждевременных родов [16]. По данным некоторых исследователей, если длина шейки матки превышает 30 мм, вероятность родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. На основании этого авторы рекомендуют воздерживаться от лечения, направленного на сохранение беременности и проводить амбулаторное наблюдение [16].

Изучение биологических маркеров способствует лучшему пониманию патологических механизмов, приводящих к спонтанным преждевременным родам, однако клиническое значение большинства из них невелико [9]. По концентрации некоторых веществ в биологических жидкостях можно предусмотреть преждевременные роды только за 24 часа до начала, что исключает возможность их профилактики. Другие вещества служат маркерами преждевременных родов на поздних сроках беременности, при которых заболеваемость среди новорожденных относительно низкая.

В данной ситуации необходимо обратить внимание на появление теста для диагностики угрозы преждевременных родов – Actim Partus (Medix Biochemica, Финляндия). Тест Actim Partus основан на определении фосфорилированного ПЗИФР-1 в цервикальной слизи. Фосфорилированный ПЗИФР-1 продуцируется децидуальными клетками и высвобождается при приближении родов. Самая низкая концентрация обнаружения с помощью теста Actim Partus составляет 10 мкг/л. По данным литературы, при концентрации фосфорилированного ПЗИФР-1 в цервикальной слизи менее 10 мкг/л (тест отрицательный) у 94% беременных нет угрозы развития преждевременных родов в течение двух недель после обследования. Это позволяет изменить алгоритм наблюдения, избежать госпитализации и медикаментозной терапии [11].

Нами было проведено исследование специфичности и чувствительности тест-системы Actim Partus на ограниченном контингенте – 15 беременных, госпитализированных по поводу угрозы преждевременных родов в родильный стационар на 32-34 неделе гестации с жалобами на боль внизу живота, периодическим повышенным тонусом матки.

Тест Actim Partus был положительным у 11 (73,3%) женщин, которым назначали терапию для пролонгации беременности. Из них у 4 (36,4%) – преждевременные роды развились в течение суток, несмотря на проведение острого токолиза; у 3 (27,3%) – беременность была пролонгирована на 3-4 суток, что позволило провести профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденных, у 4 (36,4%) – беременность удалось продлить до 36 нед.

Тест Actim Partus оказался отрицательным у 26,7% обследованных пациенток. Поэтому терапии, направленной на сохранение беременности, им не назначали. Беременность у этих женщин завершилась родами в положенный срок. Проведенное исследование свидетельствует о высокой чувствительности и специфичности теста Actim Partus, позволяющего определить риск развития родовой деятельности при угрозе преждевременных родов. Это позволяет рекомендовать его применение при назначении терапии, направленной на сохранение беременности после 22 нед для снижения частоты случаев лечения «на всякий случай».

Таким образом, своевременное выявление признаков угрозы преждевременных родов и диагностики ПРПО позволяет создать дополнительные возможности для улучшения акушерских и перинатальных последствий. Оба теста – Actim Partus и Actim PROM – повышают диагностическую точность, помогают избежать как гипердиагностики, так и ложноотрицательных результатов обследования. Простота выполнения, быстрота, высокая чувствительность и специфичность позволяют рекомендовать их для применения в условиях амбулаторий семейного врача, женских консультаций, родовспомогательных заведений для оптимизации ведения беременных групп риска невынашивания беременности.

Литература

1. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов: Т. 1 – М.: МедЭкспертПресс, Петрозаводск: Интел-Тек, – 448 с.
2. Кулаков, Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. – М.: Медицина, – 176 с.
3. Максимович О.И., Протопопова И.В., Ильин В.П. Дородовое излитие околоплодных вод: причины, диагностика, ведение беременности и родов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – № 3 (49). – С. 207-212.
4. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 393 с.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, – 304 с.
6. Ananth V., Joseph K.S., Oyelese Y., Demissie K., Vintzileos A.M. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000 // Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 105. – P. 1084-1091.
7. Fonseca B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix // N. Engl. J. Med . – 2007. – V. 357. – P. 462-469.
8. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W. Intrauterine infection and preterm delivery // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 342. – P. 1500-1507.
9. Goldenberg R.L., Goepfert A.R., Ramsey S. Biochemical markers for the prediction of preterm birth // Am. J. Obste.t Gyn- ecol. – 2005. – V. 192. – P. 36-46.
10. Goldenberg L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Pre-term Birth 1. Epidemiology and causes of preterm birth // Lancet. – 2008. – V. 371. – P. 75-84.
11. Elizur E. et al. Insulin-like growth factor binding protein-1 detection in preterm labor: evaluation of a bedside test // Am. J. Perinatol. – 2005. – V. 22. – P. 305-309.
12. Iams D., Newman R.B., Thom E.A. et al. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery // N. Engl. J. Med . – 2002. – V. 346. – P. 250-255.
13. Jackson A., Gibson K.A., Wu Y.W., Croughan M.S. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis // Obstet. Gynecol. – 2004. – V. 103. – P. 551-563.
14. Jakobsson , Gissler M., Sainio S., Paavonen J., Tap- per A.M. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia // Obstet. Gynecol. – 2007. – V. 109. – P. 309-313.
15. Krupa G., Faltin D., Cecatti J.G., Surita F.G., Souza J.P. Predictors of preterm birth // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 2006. – V. 94. – P. 5-11.
16. Leitich , Brumbauer M., Kaider A. et al. Cervical length and dilation of the internal as detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1999. – V. 181. – P. 1465-1472.
17. Mercer M., Goldenberg R.L., Meis P.J. et al. The preterm prediction study: prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – V. 183. – P. 738-745.
18. Romero , Espinoza J., Kusanovic J. et al. The preterm parturition syndrome // B.J.O.G. – 2006. – V. 113. – P. 17-42.
19. Sanchez-Ramos , Kaunitz A.M., Delke I. Progestational agents to prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials // Obstet. Gynecol. – 2005. – V. 10. – P. 273-279.
20. Sfakianaki K., Norwitz E.R. Mechanisms of progesterone action in inhibiting prematurity // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2006. – V. 19. – P. 763-772.
21. Slattery M., Morrison J.J. Preterm delivery // Lancet. – 2002. – V. 360. – P. 1489-1497.
22. Smith K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Socioeconomic inequalities in very preterm birth rates // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. – 2007. – V. 92. – P. 11-14.