Биохимические маркеры при прогнозировании преждевременных родов - статьи для врачей

Преждевременные роды (ПР) на сроке до 37 нед гестации составляют 5-7% от общего числа родов в Европе и 11% – в США [1, 2]. В связи с этим для клинической практики значительный интерес представляет определение биохимических маркеров, с помощью которых можно дифференцировать пациенток с высоким риском ПР от тех женщин, которые не требуют лечения. С этой целью был разработан скрининговый тест для выявления в цервико-вагинальных выделениях фетального фибронектина (fFN) – высокомолекулярной изоформы гликопротеина, производимого плодными оболочками. Он содержится в базальной мембране на границе между хорионической и децидуальной оболочками и может указывать на механическое или обусловленное воспалением отторжение плодных оболочек от децидуальной [3-5]. Наличие fFN в цервико-вагинальных выделениях в период с 20-й по 34-ю неделю беременности считается достоверным предвестником ПР у женщин с симптомами их угрозы или без них. Результаты многочисленных исследований подтвердили, что положительный тест на fFN является маркером ПР у пациенток с преждевременными схватками [6, 7].

Другим биохимическим анализом для прогнозирования ПР является экспресс-тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (фПСИФР-1), в цервикальном секрете [8-16]. В основном фПСИФР-1 выделяется материнскими децидуальными клетками и может быть индикатором повреждения поверхности хориодецидуальной оболочки [9, 11]. Небольшое количество фПСИФР-1 может обнаруживаться в цервикальном секрете на ранних стадиях родов в результате отслоения плодной оболочки от децидуальной. M. Kekki et al. [13] сообщают, что концентрация фПСИФР-1 ³ 10 мкг/л в мазке из канала шейки матки свидетельствует о десятикратном повышении риска развития ПР.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности теста на фПСИФР-1 в прогнозировании ПР у женщин с симптомами их угрозы.

Материалы и методы исследования

В проспективное исследование было включено 210 белокожих женщин с преждевременными схватками, которые находились на сохранении в период с января по декабрь 2006 г. в отделениях акушерства и гинекологии больниц Падуи и Милана.

Все пациентки подписали форму информированного согласия, утвержденную местным органом здравоохранения и Комитетом по правам человека. Критерии включения в исследование были таковы: одноплодная беременность на сроке 24-34 нед, документально подтвержденная сократительная активность матки (не менее 10 сокращений в час), целые плодные оболочки. К критериям исключения относили раскрытие шейки матки более чем на 2 см, пальцевое влагалищное исследование или половой акт в течение 24 ч накануне, вагинальные кровотечения, предлежание плаценты, многоплодную беременность, аномалии плода и матки. Срок беременности определялся по анамнестическим данным о дате последней менструации и по результатам раннего УЗИ в начале І триместра. Регистрируемые данные также включали демографическую информацию, тактику родоразрешения при ПР и их исходы. Все госпитализированные пациентки получали внутривенные инфузии с ритодрином. У беременных на сроке до 34 нед процесс созревания легких плода был ускорен путем внутримышечного введения 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно в течение 2 дней).

Сразу же после поступления в стационар для проведения fFN-теста осуществлялся забор образцов вагинального секрета путем вращения дакронового тампона по заднему своду влагалища в течение 10 с. В соответствии с инструкцией производителя (Adeza Biomedical Corporation), образцы, содержащие fFN в концентрации > 50 нг/мл, рассматривались как положительные. Концентрация fFN измерялась в течение 30 дней посредством твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием специфических FDC-6 моноклональных антител.

Забор образцов для быстрого определения фПСИФР-1 (ACTIM Partus Test, Medix Biochemica, Kauniainen, Финляндия) осуществлялся во время осмотра шейки матки в зеркалах при помощи полиэстерового тампона с последующим погружением в экстракционный раствор. Нижний конец тампона вводили в наружное отверстие шейки и оставляли на 10 с, после чего помещали в пробирку, содержащую 0,5 мл буферного раствора. Затем тестовую полоску на 15 с погружали в раствор с образцом для продвижения жидкости до области оценки результатов. После извлечения тест-полоски из жидкости и экспозиции в течение 5 мин в горизонтальном положении проводили оценку результатов. Тест расценивался как положительный, отрицательный или недействительный, если на тестовой полоске проявлялись соответственно две, одна или полностью отсутствовали голубые полоски.

Исследование основано на методе иммунохроматографии с пороговым уровнем 10 мкг/л. Данные о полученных результатах сообщались врачам, однако коррекции лечения пациенток с положительными или отрицательными результатами не проводилось.

Статистический анализ

Для сравнения средних значений непрерывных переменных, величина которых выражена как среднее значение ± SD, применялся t-критерий Стьюдента. В месте с тем x-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера был использован для анализа качественных переменных, величина которых выражена в процентах. Одномерный логистический регрессионный анализ был проведен для оценки способности тестов на fFN и фПСИФР-1 прогнозировать ПР. Для анализа прогностической значимости сочетания переменных была разработана модель множественной логистической регрессии с использованием прямого ступенчатого метода с 95% степенью вероятности.

Результаты исследования и их обсуждение

В проведенном исследовании участвовали 210 женщин с одноплодной беременностью с симптомами угрозы ПР. Средний возраст пациенток, поступивших в стационар с ПР, составил 30,7 ± 5,1 года; женщин, родивших в срок, – 30,4 ± 5,6 года (различия незначительные [NS]); среднее значение индекса массы тела – 22,72 ± 3,7 и 23,36 ± 3,99 кг/м2 соответственно (NS). Средний гестационный возраст на момент проведения анализов составил 28,7 нед беременности. Авторы исследования проанализировали распространенность ПР у этих пациенток в течение 7 дней с момента поступления в стационар, на сроках до 34-й и 37-й недели беременности и получили такие результаты: 3,8; 7,6 и 16,2% соответственно. Среди лиц с положительными результатами тестов на фПСИФР-1 и fFN средний гестационный возраст на момент родов составил 32,3 нед беременности. У родивших в течение 7 дней фПСИФР-1-тест был положительным в 10,8% (р = 0,034), fFN-тест – в 9,1% случаев (NS), в то время как на сроке беременности до 34 нед – в 24,3% (р < 0,0001) и 22,7% (р = 0,009) случаев соответственно (табл. 1). На сроке до 37 нед беременности положительные результаты тестов на фПСИФР-1 (48,6%) и fFN (45,4%) являлись достоверно значимыми предикторами родов (р = 0,0001).

В таблице 2 отражен процент чувствительности, специфичности, положительное (PPV) и отрицательное (NPV) прогностическое значение тестов на определение фПСИФР-1 и fFN. В ходе исследования отмечено высокую положительную прогностическую ценность теста на фПСИФР-1: 97,7% в случае наступления родов в течение 7 дней после госпитализации; 97,1% – на сроке до 34 нед беременности; 90,8% – до 37 нед.

Логистическая регрессия фПСИФР-1 была статистически значимой в прогнозировании ПР (р < 0,0001) с достоверностью (OR) 5,12 в течение 7 дней после поступления в стационар (р = 0,026); 10,08 – до 34 нед гестации (р < 0,0001); 9,29 – до 37 нед беременности (р < 0,0001) (табл. 3а).

При использовании точного критерия Фишера в статистическом анализе тест fFN как предиктор ПР в течение 7 дней после поступления в стационар оказался статистически незначимым (табл. 3а). В то же время логистическая регрессия fFN- теста была статистически значимой с вероятностью 7,84 на сроке до 34 нед гестации (р = 0,009) и 

6,08 – до 37 нед (р < 0,0001) (табл. 3а). Многомерный анализ теста на фПСИФР-1 и fFN показал, что тест на определение фПСИФР-1 имел большую вероятность (OR 23,61) в прогнозировании ПР на сроке беременности до 34 нед (р < 0,001). Сочетание положительных тестов на фПСИФР-1 (р < 0,001) и fFN (р = 0,02) было прогностически значимым на сроке до 37 нед беременности (табл. 3б). Результаты многомерного анализа также продемонстрировали, что две переменные были независимыми и, следовательно, их сочетание является полезным для оценки вероятности развития ПР. Такие дополнительные факторы, как количество предыдущих беременностей и родов, курение, образование, также были оценены, но не включены в  окончательную  логистическую модель.

Выводы

Современные методы, направленные на прогнозирование развития ПР, предполагают определение таких биохимических маркеров, как фПСИФР-1 и fFN. Результаты многочисленных исследований показали, что положительный тест на fFN является предиктором ПР у пациенток с преждевременными схватками [6, 7]. C.J. Lockwood et al. [6] были первыми, кто обнаружил высокое NPV fFN-теста в отношении ПР. Результаты вышеописанного исследования доказывают правомерность полученных результатов в отношении данного вопроса: вероятность родоразрешения в течение 7 дней после поступления пациентки с симптомами ПР составляет 97,6%, на сроке до 34 нед – 96,4%, до 37 нед беременности – 88%.

Ученые сравнили эффективность теста на fFN в прогнозировании ПР с тестом на фПСИФР-1, поскольку результаты предыдущих исследований показали, что последний также играет роль в определении риска ПР, хотя и в разной степени. М. Kekki et al. [13] обнаружили, что его чувствительность, специфичность, PPV и NPV достигают 89; 94; 94 и 89%; по данным Akercan et al. [9]   – 78; 87; 73 и 90% соответственно. Akercan et al. также проанализировали точность теста в про- гнозировании ПР у 36 пациенток с преждевременным разрывом околоплодного пузыря, считая его быстрым, при его чувствительности 100%, специфичности 92%, PPV 84% и NPV 100% [14]. А. Lembet et al. изучили точность данного метода при участии 36 лиц с симптомами угрозы ПР и 18 бессимптомных женщин, обнаружив, что его чувствительность и специфичность составляют 89,5 и 94,1%, а PPV и NPV – 94,4 и 88,9% соответственно [11]. Кроме того, данные, полученные при исследовании большего количества беременных с симптомами угрозы ПР по сравнению с результатами предыдущего исследования, [10] подтвердили высокое NPV фПСИФР-1. Тест на фПСИФР-1 был положительным у 10,81% женщин, которые поступили в больницу в течение 7 дней после появления симптомов, тест на fFN – в 9% случаев. Так как процент пациенток с положительным fFN-тестом, родивших преждевременно, не был статистически значимым, авторы данного исследования не смогли провести одномерный и многомерный анализ.

Таким образом, тест на фПСИФР-1 оказался лучшим методом для прогнозирования ПР в течение 7 дней после появления симптомов их угрозы и госпитализации в профильный стационар. При прогнозировании ПР на сроке до 34 нед при проведении многомерного анализа высокими и стабильными оказались показатели NPV и вероятность встречаемости. Высокая вероятность объясняется высокой достоверностью показателя (р < 0,0001). Напротив, fFN-тест, который рассматривался на модели многомерной регрессии, имеет более низкую вероятность встречаемости в связи с низкой статистической достоверностью. Кроме того, сочетание результатов тестов на фПСИФР-1 и fFN не было значимым предиктором, а fFN-тест не добавил информативности результатам проведения фПСИФР-1-теста для прогнозирования ПР на сроке до 34 нед беременности.

Также в ходе исследований были получены интересные данные в отношении использования УЗИ. В ходе проведения трансвагинальной эхографии для обследования шейки матки было выявлено, что ее сокращение является предиктором ПР [16]. В предыдущем исследовании авторы сравнивали частоту ультразвукового измерения длины шейки матки и применения теста на фПСИФР-1 для прогнозирования ПР у 210 пациенток с симптомами их угрозы [16]. ROC-кривые показали, что длина шейки матки 26 мм является пороговым значением с точки зрения прогнозирования ПР (чувствительность 86%; NPV 97%) [16]. Введение в практику современных цервико-вагинальных тестов для определения фПСИФР-1 может улучшить точность прогнозирования ПР, что подтверждается высоким (91%) показателем NPV [16]. Также обнаружено, что при сочетании указанных методов NPV составляет 90%, повышаются чувствительность и специфичность, показатель PPV также является более высоким по сравнению с использованием каждого метода по отдельности [16]. Данным исследованием продемонстрировано, что длина шейки матки и результаты теста на фПСИФР-1 являются независимыми переменными и в сочетании могут быть использованы для прогнозирования ПР. Ученые пришли к выводу, что измеренная сонографически длина шейки матки > 26 мм при отрицательных результатах теста на фПСИФР-1 у пациенток с регулярными сокращениями матки на сроке до 37 нед беременности указывает на низкий риск развития ПР, а значит, позволяет избежать ненужных медицинских вмешательств [16]. Результаты первого сравнительного исследования тестов на fFN и фПСИФР-1 показали, что метод определения фПСИФР-1  наиболее эффективен в прогнозировании ПР до 34-й недели гестации – переломного периода для созревания легких. Не выявлено разницы между двумя тестами при прогнозировании досрочных родов до 37 нед беременности. Исследователи считают, что на сроке 37 нед беременности (время накануне родов) возможны изменения в клетках децидуальной оболочки и амнио-хорионического комплекса. Следовательно, на основании полученных данных тест фПСИФР-1 оказывается полезным для прогнозирования ПР у пациенток с симптомами их угрозы до 34 нед беременности. Кроме того, его проведение намного дешевле по сравнению с тестом на fFN и более выгодно с учетом уменьшения числа госпитализаций и количества при- меняемых препаратов. Также в отличие от fFN на результаты фПСИФР-1-теста не влияет наличие вагинального кровотечения, присутствие следов мочи, семенной жидкости, проведение влагалищных исследований и УЗИ.

В заключение следует отметить, что тест на фПСИФР-1, очевидно, является наилучшим маркером (более достоверным по сравнению с тестом на fFN) для прогнозирования ПР на сроке до 34 нед беременности. Несмотря на это, существует необходимость проведения дальнейших наблюдений среди тех же категорий населения с использованием аналогичных моделей исследования для подтверждения полученных результатов.

 Список использованной литературы

1. Goldenberg L. The management of preterm labor // Am Coll Obstet Gynecol. – 2002. – 100: 1020- 1035.
2. Haram K., Mortensen J.H.S., Wollen L. Preterm delivery: an overview // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2003. – 82: 687-704.
3. Vogel , Thorsen P., Curry A., Sandager P., Uldbjerg N. Biomarkers for the prediction of preterm de- livery // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2005. – 84: 516-525.
4. Honest , Bachmann L.M., Gupta J.K., Kleijnen J., Khan K.S. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review // BMJ. – 2002. – 325: 7359.
5. Tekesin I., Marek , Hellmeyer L., Reitz D., Schmidt S. Assessment of rapid fetal fibronectin in predicting preterm delivery // Obstet Gynecol. – 2005. – 105: 280-284.
6. Lockwood J., Senyei A.E., Dische M.R., Casal D., Shah K.D., Thung S.N. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery // N Engl J Med. – 1991. – 325: 669-674.
7. Gomez R., Romero R., Medina L., Nien K., Chaiworapongsa T., Carstens M. et al. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes // Am J Obstet Gynecol. – 2005. – 192: 350-359.
8. Paternoster M., Stella A., Gerace P., Manganelli F., Plebani M., Snijders D., Nicolini U. Biochemical markers for the prediction of spontaneous pre-term birth // Int J Gynecol Obstet. – 2002. – 79: 123-129.
9. Akercan , Kazandi M., Sendag F., Cirpan T., Mgoyi L., Terek M.C., Sagol S. Value of cervical phos- phorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in the prediction of preterm labor // J Reprod Med. – 2004. – 49: 368-372.
10. Paternoster D.M., Muresan D., Vitulo , Serena A., Battaglirin G., Dell’Avanzo M., Nicolini U.Cervical phIGFBP-1 in the evaluation of the risk of preterm delivery // Acta Obstet Gynecol. – 2007.– 86: 151-155.
11. Lembert , Eroglu D., Ergin T., Kuscu E., Zeyneloglu H., Batioglu S., Haberal A. New rapid bedside test to predict preterm delivery: phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretion // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2002. – 81: 706-712.
12. Kurkinen-Raty , Ruokonen A., Vuopala S., Koskela M., Rutanen E-M., Karkkainen T., Jouppila. Combination of cervical interleukin-6 and -8, phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and transvaginal cervical ultrasonography in assessment of the risk of preterm birth // BJOG. – 2001. – 108: 875-881.
13. Kekki , Kurki T., Karkkainen T., Hiilesmaa V., Paavonen J., Rutanen E-M. Insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2001. – 80: 546-551.
14. Akercan , Cirpan T., Kazandi M., Terek M.C., Mgoyi L., Ozkinay E. The value of the insulin- like growth factor binding protein-1 in the cervical- vaginal secretion detected by immunochromatographic dipstick test in the prediction of delivery in women with clinically unconfirmed preterm premature rupture of membranes // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2005. – 121: 159-163.
15. Bittar R.E., De Fonseca B., De Carvalho M.H.B., Martinelli S., Zugaib M. Prediction preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1 // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2007. – 29: 562-567. – 2009. – 34: 437-440.
16. Paternoster M., Riboni F., Vitulo A., Ple- bani M., Dell’Avanzo M., Battagliarin G., Surico N., Nicolini U. Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretions and sonographic cervical length in the prediction of spontaneous preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol.