КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ: ЦЕННОСТЬ И ОГРАНИЧЕНИЯ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Т.М. ТУТЧЕНКО
к. мед. н., старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени акад. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», отдела репродуктивного здоровья ДНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины», научный консультант медицинской лаборатории «ДИЛА», г. Киев
ORCID: 0000-0002-3003-3650
Т.Ф. ТАТАРЧУК
д. мед. н., профессор, член-корреспондент НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени акад.
О.М. Лукьяновой НАМН Украины», главный научный сотрудник отдела репродуктивного здоровья ГНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины», г. Киев ORCID: 0000-0002-5498-4143
Л.А. БОРИСОВА
заместитель медицинского директора поматеринства и детства КНП
«1 территориальное медицинское объединение г. Львова», г. Львов ORCID: 0009-0004-5873-1372
Э.Ф. Чайковская
к. мед. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого, главный внештатный специалист по детской и подростковой гинекологии Львовской области, г. Львов
ORCID: 0000-0002-9150-1497
Контакты:
Татарчук Татьяна Феофановна
ГУ «ИПАГ им. акад. О.М. ЛукьяновойНАМН Украины»,
отделение эндокринной гинекологии04050, Киев, П. Майбороды, 8
Тел.: +38 (044) 483-80-87;
+38 (044) 272-10-72
Email: prof.tatarchuk@gmail.com
ВВЕДЕНИЕ
В современной медицинской практике под термином «аномальные влагалищные выделения» (АВВ) понимают стойкое отклонение физико-химических характеристик влагалищных выделений (количество, консистенция, цвет) от обычных в сочетании с симптомами (зуд, раздражение и отек слизистой, изменение запаха).
Причины АВВ очень разнообразны и могут быть условно разделены на микробные и немикробные (рис. 1).
Наиболее частыми микробными причинами АВВ являются [1, 2]:
● бактериальный вагиноз (БВ),
● аеробний вагинит (АВ),
● вульвовагинальный кандидоз (ВВК),
● трихомониаз.
Рисунок 1. Причины АВВ
При этих четырех микробных причинах поражение ограничивается слизистой влагалища, влагалищной части шейки матки, иногда вульвы. В то же время влагалищные выделения в определенной части случаев сопровождают и инфекции, которые первично поражают цилиндрический эпителий шейки матки и восходящим путем могут распространяться к придаткам матки и брюшины (хламидийная инфекция, гонорея). Вагинальными выделениями сопровождаются воспалительные заболевания органов малого таза (ЗЗОМТ), но в этом случае цервико-влагалищные выделения расцениваются только как симптом основного заболевания. Немикробные причины АВВ разнообразны по генезу и включают: мукоидную эктопию цилиндрического эпителия, вульвовагинальную атрофию, цитолитический вагинит, инородное тело, аллергические и контактные дерматиты, системные заболевания и т.д. Диагноз неинфекционных причин АВВ устанавливают в результате исключения наиболее распространенных микробных причин, а также ЗЗОМТ.
В дальнейшем в статье термином АВВ будет сказываться синдром АВВ, возникший вследствие четырех распространенных микробных причин: БВ, АВ, ВВК и трихомониаза (табл. 1). Будет рассмотрен состав клинического этапа дифференциальной диагностики этих причин между собой, диагностики сочетанных (смешанных) форм и дифференциальной диагностики по отдельным немикробным причинам.
ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО СОВЕРШЕНСТВОВАТЬ МЕНЕДЖМЕНТ АВВ
Менеджмент АВВ рассматривается во многих обоснованных доказательствах руководствах:
● совместное руководство Международного объединения против инфекций, передающихся половым путем (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) и ВОЗ по ведению пациенток с влагалищными выделениями (2018) [2];
● практический бюллетень № 215 Американського колледжа акушерства и гинекологии (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) «Вагинит у небеременных пациенток» (2020) [13];
●руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) по лечению заболеваний, передающихся половым путем, от 2021 г. (раздел «Заболевания, сопровождающиеся вульвовагинальным зудом, жжением, раздражением и выделениями») [14];
● клинические установки по менеджменту инфекций, передающиеся половым путем и проявляющиеся симптомами, ВОЗ, 2021 (разделы «Менеджмент вагинальных выделений», «Синдром вагинальных выделений») [15].
В декабре 2022 г. Минздрав Украины утвердил адаптированную клиническую установку и стандарты медицинской помощи «Аномальные вагинальные выделения» [16].
Около 70% женщин в течение жизни имеют эпизод ВВК; распространенность БВ достигает 29%; зарегистрированные случаи трихомониаза составляют 5,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 4,0–7,2), однако, по мнению многих экспертов, реальная частота этой инфекции выше [17, 18]. Многоцентровое исследование, проведенное в 23 областях Украины с участием 45 295 пациенток с жалобами на АВВ, показало следующее распределение основных причин заболевания: БВ – 41,1%, вульвовагиниты смешанной этиологии – 26,59%, ВВК – 19,22%, трихомониаз – 4,65%, атрофический кольпит – 8,44% [19]. Следовательно, АВВ, возникшие вследствие 4 распространенных микробных причин поражения слизистой вагины и вульвы, является частой проблемой.
В то же время, актуальность АВВ связана не только с высокой распространенностью. АВВ не являются угрожающими жизни, однако именно они являются существенным фактором риска инфицирования ВИЧ, вирусом генитального герпеса, хламидийной и гонорейной инфекциями; ЗОМТ и осложнений после оперативных вмешательств на органах малого таза; осложнений беременности, преждевременных родов из-за преждевременного разрыва околоплодных оболочек, предраковой патологии шейки матки [20–27]. Доказано существенное негативное влияние АВВ на качество жизни женщин [28].
Таблица 1. Самые распространенные причины АВВ
Особым аспектом менеджмента АВВ является рецидивирующее течение (табл. 1).
Такая ситуация несколько парадоксальна, учитывая наличие лечебных мероприятий, эффективность которых обоснована доказательствами высокого качества, и требует дополнительного внимания [29].
Как отмечается в обзоре J. Bilardi et al., «Высокая частота рецидивов после проведенного лечения БВ не только демонстрирует отсутствие достаточных знаний о патогенезе этого состояния, но и способствует развитию у пациенток фрустрации и дистресса, что подталкивает их к применению необоснованных доказательств методов облегчения симптомов. »[30]. Это утверждение может быть распространено и на АВ и на ВВК.
ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВНОГО ТЕЧЕНИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ ДИСБИОЗОВ И ИНФЕКЦИЙ
Предлагаются следующие гипотезы рецидивного течения АВВ:
● персистенция БВ-ассоциированной флоры благодаря полимикробной биопленке и механизмам антибиотикорезистентности отдельных штаммов [31];
● реинфекция БВ-ассоциированной флорой, которая со своей стороны может быть обусловлена сочетанием таких факторов как активность половой жизни и тип вагинального биоценоза. Также определенную роль играют особенности интимной гигиены [32-35];
● невозможность реколонизации нормофлорой, что также частично объясняется типом вагинального биоценоза (доминирование штаммов лактобактерий с ограниченными защитными свойствами), генетически детерминированными особенностями иммунного ответа [36, 37].
● для ВВК доказана связь рецидивных форм с дефицитом манозосвязывающего лектина, сахарным диабетом, применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, эстрогенсодержащих препаратов. Но в то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что большинство женщин с рецидивирующим ВВК не имеют указанных факторов [38–41].
Причинами персистенции симптомов трихомониаза после проведенного лечения могут быть реинфекция, плохой комплаенс лечения половых партнеров или резистентность T. vaginalis к противопротозойным производным имидазола. В большинстве случаев сложно определить, какой именно фактор сработал [42, 43].
Следовательно, все вышеперечисленные теории частично объясняют явления рецидивного течения вагинальных дисбиозов и инфекций.
В то же время в клинических установках не рассматривается аспект неправильной или неполной диагностики причины АВВ. Впрочем, он возможен в реальных условиях клинической практики с учетом высокой частоты вагинитов смешанной этиологии (микст-формы), сопровождающихся еще большим стиранием первично неспецифических клинических проявлений АВВ, а также затрудняют интерпретацию результатов лабораторного обследования.
По данным исследований последних лет, не менее 20% вагинитов микробного генеза носят смешанный характер [44, 45]. Более чем у 20% ВИК присутствует значительное количество другой условно-патогенной флоры, в частности БВ-ассоциированной [46].
Исследования демонстрируют возможность различных сочетаний распространенных причин АВВ (сочетания БВ с наличием аэробной флоры), которые ранее считались теоретически невозможными с учетом различных условий (аэробных и анаэробных) существования микроорганизмов [47–53]. Однако недавние научные достижения в понимании сложной структуры и функции биопленок раскрывают механизмы сосуществования различной флоры слизистой влагалища в условиях нарушения нормального биоценоза [54-57].
Уникальные возможности T. vaginalis для развития симбиотических связей с Candida spp. и определенными представителями аэробной флоры были описаны давно [58-60]. Также известно, что инфицирование T. vaginalis значительно чаще происходит на фоне БВ, так же как при первичном инфицировании трихомониазом часто бывают подобны БВ или АВ нарушения вагинальной флоры (потеря лактобактерий, преобладание анаэробной/аэробной условно-патогенной флоры) [61, 62] .
Чувствительность критериев Амселя снижается при сочетании БВ с трихомониазом или грибковой инфекцией [63].
Следовательно, при смешанных формах вагинита возможны разные варианты неполной диагностики этиологических факторов: например, наличие у данных микроскопии признаков дрожжевой инфекции часто маскирует другие составляющие вагинального дисбиоза или половую инфекцию. Особенно важна такая недостаточная диагностика в случае с «пропущенным» трихомониазом, поскольку не проводится лечение партнера. Неполная диагностика при смешанной этиологии АВВ может быть веской причиной повторного появления симптомов из-за недостаточности проведенного лечения (воздействие только на выявленную причину и отсутствие влияния на скрытую). Это свидетельствует о необходимости предвидеть возможность смешанной этиологии АВВ или атипичного течения отдельных нозологий еще на клиническом этапе.
СОСТАВНЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН АВВ
Диагноз БВ, АВ и ВВК является синдромным, то есть основан на клинических симптомах и признаках, подтвержденных результатами лабораторных исследований, которые сами по себе отличаются по специфичности и чувствительности. Классические особенности T. vaginalis часто отсутствуют или неспецифичны [2].
В приложении Стандартов медицинской помощи (СМП) «Аномальные влагалищные выделения» № 2 представлена диагностическая ценность внимательной работы с жалобами пациентки, данными анамнеза; осмотра промежности, наружных половых органов, вульвы, влагалища, шейки матки и внутренних половых органов для дифференциальной диагностики основных причин АВВ с цервицитом, ЗЗОМТ и неинфекционными причинами.
В приложениях СМД «Аномальные влагалищные выделения» № 3–5 (таблицы 2–4) приведены основные жалобы, клинические проявления, методы лабораторной диагностики и лабораторные признаки БВ, АВ, ВВК и трихомониаза, типичные для изолированных форм.
В этой публикации будет уделено более детальное внимание роли оценивания рН влагалищных выделений как на клиническом этапе диагностики, так и в процессе интерпретации результатов лабораторных исследований.
Таблица 2. Приложение 3 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: клинические проявления и дифференциальная диагностика основных причин АВВ
Таблица 3. Приложение 4 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: лабораторные методы и критерии диагностики различных причин АВВ у женщин с симптомами
a Преимуществом микроскопии окрашенного по Грамму мазка влагалищных выделений является возможность интегральной оценки: основных морфотипов вагинальной флоры (лактофлора, ассоциированные с БВ бактерии, морфотипы, характерные для АВ); наличия ключевых клеток (специфический признак БВ); признаков ВВК (наличие псевдогифа в сочетании с лейкоцитозом); признаков воспалительной реакции (увеличенное количество лейкоцитов); состояния влагалищного эпителия (признаки атрофии, цитолиз). Недостатками микроскопии, по сравнению с молекулярными методами, является морфологическая оценка ассоциированных с БВ микроорганизмов, а не точное видовое определение; невозможность точной количественной оценки лактобактерий и различных представителей БВ-ассоциированной флоры, оператор-зависимость.
б Критерии Ньюджента: оценка соотношения бактериальных морфотипов в баллах от 0 до 10:
< 4 балла – нормальный вагинальный биоценоз, 4–6 баллов – промежуточное состояние, > 6 баллов – БВ.
Принимают во внимание бактериальные морфотипы, связанные с БВ. Клиническое значение "промежуточных типов флоры" не вполне понятно, но есть данные, что они связаны с осложнениями.
в Критерии Хэй-Айсон: Степень 0: не относится к БВ, при микроскопии обнаруживают только эпителиальные клетки, без лактобацилл, что указывает на недавнюю антибиотикотерапию. Степень 1 (нормальная): преобладают морфотипы Lactobacillus. Степень 2 (промежуточный): смешанная флора с определенным количеством лактобацилл, но также имеющиеся морфотипы Gardnerella или Mobiluncus. Степень 3 (БВ): предпочтительно морфотипы Gardnerella и/или Mobiluncus, ключевые клетки. Лактобацилл мало или нет. Степень 4: не относится к БВ, обнаруживают только грамположительные кокки, без лактобацилл (флора соответствует АВ).
г Культуральное исследование на трихомониаз имеет наибольшую специфичность, а также дает возможность проведения контрольного обследования сразу после окончания лечения, поскольку при нем определяются только живые, подвижные возбудители.
Таблица 4. Приложение 5 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: лабораторные признаки основных причин АВВ
* рН-метрия влагалищных выделений является быстрым доступным методом объективизации нарушения нормального влагалищного биоценоза. Преобладание условно-патогенной или патогенной флоры над нормальной (лактобактериями) приводит к изменению рН влагалищных выделений > 4,5 и указывает на высокую вероятность БВ, АВ и/или трихомониаза. При ВВК рН ≤4,5. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища. Следует избегать попадания на тест-полоску цервикальной слизи.
** Результат данных об условно-патогенной и патогенной флоре зависит от разновидности тест-системы на основе метода амплификации нуклеиновых кислот.
КИСЛОТНОСТЬ ВАГИНАЛЬНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ – ОТРАЖЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ВАГИНАЛЬНОГО БИОЦЕНОЗА
Вагинальный биоценоз – сложная динамическая система, представленная преимущественно лактобактериями, разными путями обеспечивающими стабильность вагинальной среды, контролируя количество комменсалов и транзиторной флоры, а также противодействуя инвазии и экспансии патогенной флоры.
Лактобактерии – доминантная влагалищная флора большинства женщин. Это грамположительные палочки, факультативные анаэробы, способные синтезировать молочную кислоту (МК) в результате ферментации глюкозы. Основное количество МК синтезируется лактобактериям, а менее 15% – эпителиоцитами и другой флорой.
Именно лактофлора обеспечивает стабильность влагалищной среды путем:
● препятствование адгезии условно-патогенной и патогенной флоры к влагалищному эпителию и конкуренции с ней за питательные субстраты;
● синтеза ряда защитных биомолекул (МК, перекись водорода, разнообразные бактериоцины).
Со своей стороны жизнедеятельность лактофлоры зависит от детерминированного гормональным фоном состояния вагинального эпителия (количество поверхностных слоев и насыщенность эпителиоцитов гликогеном), внешних факторов (орошение химическими растворами, антибактериальные агенты) и генетических факторов (склонность к определенному типу).
Выделяют 5 типов вагинального биоценоза:
Тип І – доминирование L. crispatus, относительно стабильный биоценоз, обеспечивающий кислую влагалищную среду, благодаря мощному синтезу молочной кислоты путем ферментации глюкозы.
Тип ІІ – доминирование L. gasseri, относительно стабильный биоценоз, обеспечивающий кислую влагалищную среду.
Тип ІІІ – доминирование L. iners. Этот вид биоценоза считается неблагоприятным из-за пониженной продукции L. iners МК, ее ограниченный метаболический репертуар и зависимость от нутриентов хозяина. При этом виде биоценоза чаще наблюдаются повышенный рН, дисбиозы (БВ) и БИК.
Тип ІV – доминирование анаэробной флоры, распространенное у здоровых женщин африканского происхождения, характеризуется рН > 4,5, формированием полимикробной биопленки, разрушением слоя муцина, повышенным риском половых инфекций, преждевременных родов, выкидыша.
Тип V – доминирование L. jensenii, наиболее стабильный биоценоз, характеризующийся стабильной продукцией МК и рН < 4,2, низким риском дисбиозов [64].
Именно физиологическая кислая среда влагалища является одним из критических факторов защиты от патологий, начиная от дисбиозов к ИППП, включая вирус папилломы человека и ВИЧ [65].
pH влагалищных выделений является быстрым и доступным показателем, отражающим концентрацию МК и таким образом косвенно указывает на нормальный биоценоз с доминированием лактобактерий или дисбиоз [66].
Физиологический показатель влагалищного рН большинства женщин составляет 3,8-4,5. Это важно, поскольку именно при такой кислотности протонированная форма МК (а не перекись водорода, как считали ранее), способна реализовать свои бактерицидные свойства путем прямого проникновения через клеточную мембрану патогенов и нарушения их внутриклеточных функций [67, 68].
рН-метрия является обязательной составляющей критериев Амселя и индекса влагалищного здоровья (оценка степени вагинальной атрофии в менопаузе) (табл. 5) [69, 70].
Таблиця 5. Клинические критерии, включающие оценку вагинального рН
Практические аспекты использования тестов для оценки рН влагалищных выделений в диагностике причин АВВ
При БВ повышение влагалищного рН до 4,5–5 обусловлено уменьшением количества лактобактерий и соответственно МК, истончением поверхностного слоя влагалищного эпителия, потреблением МК некоторыми анаэробами, наличием продуктов БВ-ассоциированной флоры – короткоцепочечными жирными кислотами. Присущее БВ прогрессирование истончения поверхностных слоев влагалищного эпителия приводит к углублению дефицита основных защитных факторов влагалищной среды – лактобактерий, МК, бактериоцинов [32, 33].
Для АВ и трихомониаза характерны более высокие по сравнению с БВ показатели вагинального рН 5,5–8 вследствие действия подобных БВ механизмов, однако с более выраженным утончением эпителия и воспалительной реакцией [9, 11, 71].
C. аlbicans может существовать в средах с разной кислотностью – от рН 2 до 8. В норме МК сдерживает размножение C. аlbicans на уровне вагинального коменсала, препятствуя образованию гиф и прорастанию спор. В то же время есть данные о том, что в случае размножения C. аlbicans в кислой среде ее клеточная стенка более устойчива к бактериоцинам, а также активнее экспрессирует факторы, вызывающие воспалительную реакцию со стороны макроорганизма. Изолированный БИК обычно сопровождается рН в пределах 3,6–4,5 [71]. Наличие микроскопических признаков ВВК в сочетании с высоким рН должно побуждать к поискам дополнительной причины АВВ.
Следовательно, уже на клиническом этапе даже при стертых клинических признаках рН влагалищных выделений дает возможность определить 2 основных направления диагностического вектора:
● дисбиоз со значительным снижением лактофлоры или атрофические изменения (при наличии соответствующих клинических данных);
● ВВК/цитолитический вагиноз или другие немикробные причины АВВ без атрофии вагинальной слизистой (рис. 2).
Отдельной причиной ложной диагностики причин АВВ и необоснованного лечения у женщин репродуктивного возраста является цитолитический вагиноз. Клинические проявления цитолитического вагиноза часто трактуются женщинами как ВВК: пастообразные, иногда комковатые или прозрачные, белого или желтоватого цвета выделения, сопровождающиеся ощущением жжения слизистой вульвы и влагалища, иногда дизурией, диспареунией. Определяющими особенностями цитолитического вагиноза является появление указанных симптомов в лютеиновой фазе менструального цикла и спонтанное исчезновение после менструации. Патогенез цитолитического вагинита заключается в значительном размножении лактобактерий в лютеиновой фазе цикла и продукции избыточного количества МК, что приводит к цитолизу влагалищного эпителия. Объективными признаками цитолитического вагинита являются рН < 3,5, наличие в микроскопии влагалищных выделений значительного количества лактофлоры, парабазальных клеток и выраженного цитолиза при отсутствии грибковой, БВ-ассоциированной, коковой флоры и половых инфекций. Частота цитолитического вагинита значительно варьирует от 1,7 до 16,3% [72-75].
Другими сферами применения оценки рН влагалищных выделений является контроль достижения нормоценоза после лечения рецидивирующих форм вагинальных дисбиозов у пациенток с повышенной тревожностью и склонностью к самолечению. Это позволяет избежать лишних врачебных осмотров, лабораторных исследований и самолечения.
Важным практическим моментом применения тестов для оценки рН влагалищных выделений является избегание контакта с цервикальной слизью, имеющей щелочной рН. Также ложный результат может быть в случае незащищенного полового акта или спринцевания накануне.
Рисунок 2. Оценка рН влагалищных выделений в диагностическом поиске причин АВВ
ВЫВОДЫ
✓ Оценка рН влагалищных выделений является важным компонентом клинического этапа диагностики причин АВВ. Это доступное и быстрое обследование позволяет уже при осмотре пациентки объективизировать наличие влагалищного дисбиоза со снижением уровня лактофлоры и МК, что требует дальнейшей лабораторной диагностики.
✓ Оценка рН влагалищных выделений является составной частью критериев Амселя для клинической диагностики БВ.
✓ Оценка рН влагалищных выделений является составной частью индекса влагалищного здоровья для оценки степени вагинальной атрофии в менопаузе.
✓ Отсутствие корреляции результатов корректно проведенной рН-метрии влагалищных выделений с результатами микроскопии может предотвратить гиподиагностику сложных для выявления инфекций (трихомониаз, дисбиозы смешанной этиологии). Также рН-метрия вагинального секрета добивается в дифференциальной диагностике с редкими причинами АВВ, например цитолитический вагинит.
✓ В конечном итоге оценка рН влагалищных выделений может использоваться в рамках телемедицины для предотвращения неоправданных врачебных осмотров и лабораторных исследований, лечебных мероприятий или, наоборот, для подтверждения необходимости врачебного осмотра и лабораторного обследования.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Rao, V.L., Mahmood, T.
“Vaginal discharge.”Obstet Gynaecol Reprod Med 30.1 (2020): 11–8.
2. Sherrard, J., et al.
“2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge.”Int J STD AIDS 29.13 (2018): 1258–72.
3. Muzny, C.A., Taylor, C.M., Swords, W.E., et al.
“An updated conceptual model on the pathogenesis of bacterial vaginosis.”J Infect Dis 220.9 (2019): 1399–405.
DOI: 10.1093/infdis/jiz342
4. Klebanoff, M.A., Schwebke, J.R., Zhang, J., et al. “Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis.” Obstet Gynecol 104.2 (2004): 267–72. DOI: 10.1097/01. AOG.0000134783.98382.b0
5. Bradshaw, C.S., Morton, A.N., Hocking, J., et al.
“High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence.”J Infect Dis 193.11 (2006): 1478–89. DOI: 10.1086/503780
6. Muzny, C.A., Kardas, P.
“A narrative review of current challenges in the diagnosis and management of bacterial vaginosis.”Sex Transm Dis 47.7 (2020): 441.
7. Marshall, A.O.
“Managing recurrent bacterial vaginosis: insights for busy providers.”Sexual Medicine Reviews 3.2 (2015): 88–92.
8. Sonthalia, S., Aggarwal, P., Das, S., et al.
“Aerobic vaginitis – An underdiagnosed cause of vaginal discharge – Narrative review.”Int J STD AIDS 31.11 (2020): 1018–27.
9. Donders, G.G.G., Ruban, K., Bellen, G.
“Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis.”Curr Infect Dis Rep 17.5 (2015): 1–7.
10. Blostein, F., Levin-Sparenberg, E., Wagner, J., Foxman, B. “Recurrent vulvovaginal candidiasis.”Annals Epidemiology 27.9 (2017): 575–82.
11. Kissinger, P.
“Trichomonas vaginalis: a review of epidemiologic, clinical and treatment issues.”BMC Infect Dis 15.1 (2015): 1–8.
12. Seña, A.C., Bachmann, L.H., Hobbs, M.M., et al. “Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations.” Expert Rev Anti Infect Ther 12.6 (2014): 637–85. DOI: 10.1586/14787210.2014.887440
13. Paavonen, J.A., Brunham, R.C.
“Vaginitis in nonpregnant patients: ACOG practice bulletin number 215.”Obstet Gynecol 135.5 (2020): 1229–30.
14. Workowski, K.A., Bachmann, L.H., Chan, P.A., et al. “Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021.” MMWR Recomm Rep 70.4 (2021): 1.
15. World Health Organization.
Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections. World Health Organization, 2021.
16. Державний експертний центр МОЗ України. Стандарти медичної допомоги «Аномальні вагінальні виділення» ГС 2022-2264.
The State Expert Center of the Ministry of Health of Ukraine. Standards of medical care “Abnormal vaginal discharge”. Available from: [https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/ 2022/12/2022_12_15_2264smd-avv.pdf].
17. Koumans, E.H., Sternberg, M., Bruce, C., et al.
“The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001–2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health.”Sex Transm Dis 34 (2007): 864–9.
18. Lamont, R.F., Morgan, D.J., Wilden, S.D., et al. “Prevalence of bacterial vaginosis in women attending one of threegeneral practices for routine cervical cytology.”Int JSTD AIDS 11 (2000): 495–8.
19. Tatarchuk, T.F., Kalugina, L.V., Petrova, G.A., et al. “Vaginal discharge syndrome. Problem with many unknowns.”Reprod Endocrinol 53 (2020): 94–100. DOI: 10.18370/2309-4117.2020.53.94-100
20. Soper, D.E.
“Bacterial Vaginosis and Surgical Site Infections: Screening Makes Sense.”Am J Obstet Gynecol 224.2 (2021): 245–6. DOI: 10.1016/J.AJOG.2020.10.038
21. Bertini, M.
“Bacterial Vaginosis and Sexually Transmitted Diseases: Relationship and Management.”Fundam Sex Transm Infect (2017). DOI: 10.5772/INTECHOPEN.69258
22. Ness, R.B., Kip, K.E., Hillier, S.L., et al.
“A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease.”Am J Epidemiol 162.6 (2005): 585–90. DOI: 10.1093/AJE/KWI243
23. Hebb, J.K., Cohen, C.R., Astete, S.G., et al.
“Detection of novel organisms associated with salpingitis, by use of 16S rDNA polymerase chain reaction.”J Infect Dis 190.12 (2004): 2109–20. DOI: 10.1086/425929
24. Wiesenfeld, H.C., Hillier, S.L., Krohn, M.A., et al. “Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection.”Clin Infect Dis 36.5 (2003): 663–8. DOI: 10.1086/367658
25. Dareng, E.O., et al.
“Prevalent high-risk HPV infection and vaginal microbiota in Nigerian women.”Epidemiol Infect 144.1 (2016): 123–37. DOI: 10.1017/S0950268815000965
26. Gillet, E., et al.
“Association between Bacterial Vaginosis and Cervical Intraepithelial Neoplasia: Systematic Review and Meta- Analysis.”PLoS One 7.10 (2012): e45201.
DOI: 10.1371/JOURNAL.PONE.0045201
27. Kissinger, P., Adamski, A.
“Trichomoniasis and HIV interactions: a review.”Sex Transm Infect 89.6 (2013): 426–33.
DOI: 10.1136/SEXTRANS-2012-051005
28. Bilardi, J.E., Walker, S., Temple-Smith, M., et al.
“The burden of bacterial vaginosis: women’s experience of the physical, emotional, sexual and social impact of living with recurrent bacterial vaginosis.”PloS One 8.9 (2013): e74378.
29. Oduyebo, O.O., Anorlu, R.,I., Ogunsola, F.T.
“The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women.”Cochrane Database Syst Rev 3 (2009): CD006055.
30. Bilardi, J., Walker, S., McNair, R., et al.
“Women’s management of recurrent bacterial vaginosis and experiences of clinical care: a qualitative study.”PLoS One 11.3 (2016): e0151794. DOI: 10.1371/journal.pone.0151794
31. Verstraelen, H., Swidsinski, A.
“The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment: 2018 update.”Curr Opin Infect Dis 32.1 (2019): 38–42.
32. Vodstrcil, L.A., Muzny, C.A., Plummer, E.L., et al. “Bacterial vaginosis: drivers of recurrence and challenges and opportunities in partner treatment.”BMC Med 19.1 (2021): 1–12.
33. Abou Chacra, L., Fenollar, F., Diop, K.
“Bacterial vaginosis: what do we currently know?”Front Cell Infect Microbiol 11 (2022): 672429.
34. Hesham, H., et al.
“Impact of vaginal douching products on vaginal Lactobacillus, Escherichia coli and epithelial immune responses.”Sci Rep 11.1 (2021): 1–8.
35. Yıldırım, R., Vural, G., Koçoğlu, E.
“Effect of vaginal douching on vaginal flora and genital infection.”J Turk German Gynecol Assoc 21.1 (2020): 29.
36. Gajer, P., Brotman, R.M., Bai, G., et al.
“Temporal Dynamics of the Human Vaginal Microbiota.”Sci Transl Med 4 (2012): 132ra52.
DOI: 10.1126/scitranslmed.3003605
37. Cohen, C.R., et al.
“Randomized trial of Lactin-V to prevent recurrence of bacterial vaginosis.”New Eng J Med 382.20 (2020): 1906–15.
38. Guideline Development Group: Cara Saxon, et al.
“British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis (2019).”Int J STD AIDS 31.12 (2020): 1124–44.
39. Henić, E., Thiel, S., Mårdh, P.A.
“Mannan-binding lectin in women with a history of recurrent vulvovaginal candidiasis.”Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 148 (2010): 163–5.
40. Donders, G.G., Babula, O., Bellen, G., et al.
“Mannose-binding lectin gene polymorphism and resistance to therapy in women with recurrent vulvovaginal candidiasis.” BJOG 115 (2008): 1225–31.
41. Nedovic, B., Posteraro, B., Leoncini, E., et al. “Mannosebinding lectin codon 54 gene polymorphism and vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta- analysis.”Biomed Res Int 2014 (2014): 738298.
42. Marques-Silva, M., et al.
“Trichomonas vaginalis and growing concern over drug resistance: a systematic review.”J Eur Acad Dermatol Venereol 35.10 (2021): 2007–21.
43. Alessio, C., Nyirjesy, P.
“Management of resistant trichomoniasis.”Curr Infect Dis Rep 21.9 (2019): 31.
44. Taylor, S.N., Ackerman, R., et al.
“Clinical validation of the Aptima bacterial vaginosis and Aptima candida/Trichomonas vaginitis assays: results from a prospective multicenter clinical study.”J Clin Microbiol 58 (2020): e01643-19.
45. Van Der Pol, B., Daniel, G., Kodsi, S., et al.
“Molecular-based testing for sexually transmitted infections using samples previously collected for vaginitis diagnosis.”Clin Inf Dis 68 (2019): 375–81.
46. Deidda, F., Amoruso, A., Allesina, S., et al.
“In vitro activity of Lactobacillus fermentum LF5 against different candida species and Gardnerella vaginalis: a new perspective to approach mixed vaginal infections?”J Clin Gastroenterol 2015 (2016): S168–S170.
DOI: 10.1097/mcg.0000000000000692
47. Jahic, M., Mulavdic, M., Nurkic, J., et al.
“Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vaginitis and bacterial vaginosis.”Med Arch 67.6 (2013): 428.
48. Shawaky, S.M., Al Shammari, M.M.A., Sewelliam, M.S., et al. “A study on vaginitis among pregnant and non-pregnant females in Alexandria, Egypt: An unexpected high rate of mixed vaginal infection.”AIMS Microbiol 8.2 (2022): 167–77.
49. Benyas, D., Sobel, J.D.
“Mixed vaginitis due to bacterial vaginosis and candidiasis.” J Low Genit Tract Dis 26.1 (2022): 68–70.
50. Peacock, J., et al.
“Successful Identification of Mixed Vaginal Infections Requires Comprehensive Testing [A93].”Obstet Gynecol 139 (2022): 28S.
51. Chiu, S.F., Huang, P.J., Cheng, W.H., et al.
“Vaginal Microbiota of the Sexually Transmitted Infections Caused by Chlamydia trachomatis and Trichomonas vaginalis in Women with Vaginitis in Taiwan.”Microorganisms 9.9 (2021): 1864.
52. Das, P., Swain, T., Mohanty, J.R., et al.
“Higher vaginal pH in Trichomonas vaginalis infection with intermediate Nugent score in reproductive-age women – a hospital-based cross-sectional study in Odisha, India.”Parasitol Res 117.9 (2018): 2735–42.
53. Al-Harbi, Nuha Y., et al.
“The Frequency of Trichоmonas Vaginalis, Candida Albicans and Bacterial Vaginosis in Vaginal Smear from Women of Reproductive Age.”Indian J Public Health Res Devel 9.8 (2018).
54. Castro, J., Machado, D., Cerca, N.
“Unveiling the role of Gardnerella vaginalis in polymicrobial bacterial vaginosis biofilms: the impact of other vaginal pathogens living as neighbors.”ISME J 13.5 (2019): 1306–17.
55. Harriott, M.M., Noverr, M.C.
“Importance of Candida-bacterial polymicrobial biofilms in disease.”Trends Microbiol 19.11 (2011): 557–63.
56. Hardy, L., Jespers, V., Abdellati, S., et al.
“A fruitful alliance: the synergy between Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in bacterial vaginosis-associated biofilm.”Sex Transm Infect 92.7 (2016): 487–91.
1. Hardy, L., Cerca, N., Jespers, V., et al.
“Bacterial biofilms in the vagina.”Res Microbiol 168.9–10 (2017): 865–74.
2. Al-Abodi, H.R.
“Association Between Trichomonas vaginalis and Other Pathogens.”BOHR Int J Biocomp Nano Technol 1.1 (2022): 35–9. Available from: [https://www.bohrpub.com/article/ BIJBNT_20221107.pdf].
3. Mercer, F., Johnson, P.J.
“Trichomonas vaginalis: pathogenesis, symbiont interactions, and host cell immune responses.”Trends Parasitol 34.8 (2018): 683–93.
4. Margarita, V., Fiori, P.L., Rappelli, P.
“Impact of symbiosis between Trichomonas vaginalis and Mycoplasma hominis on vaginal dysbiosis: a mini review.”Front Cell Infect Microbiol 10 (2020): 179.
5. Seña, A.C., Goldstein, L.A., Ramirez, G., et al. “Bacterial vaginosis and its association with incident
trichomonas vaginalis infections: a systematic review and meta- analysis.”Sex Transm Dis 48.12 (2021): e192.
6. Carrillo-Ávila, J.A., Serrano-García, M.L., Fernández-Parra, J., et al.
“Prevalence and genetic diversity of Trichomonas vaginalis in the general population of Granada and co-infections with Gardnerella vaginalis and Candida species.”J Med Microbiol 66.10 (2017): 1436–42.
7. Belley-Montfort, L., Lebed, J., Smith, B., et al.
“Sensitivity of the Amsel’s criteria compared to the nugent score in absence and in presence of Trichomonas vaginalis (TV) and/ or Candida spp among women with symptomatic vaginitis/ vaginosis.”Sex Transm Infect 91 (2015): A97.
8. Li, H., Miao, M.X., Jia, C.L., et al.
“Interactions between Candida albicans and the resident microbiota.”Front Microbiol 13 (2022).
9. Tachedjian, G., Aldunate, M., Bradshaw, C.S., Cone, R.A. “The role of lactic acid production by probiotic Lactobacillus species in vaginal health.”Res Microbiol 168.9–10 (2017): 782–92.
10. O’Hanlon, D.E., Come, R.A., Moench, T.R.
“Vaginal pH measured in vivo: lactobacilli determine pH and lactic acid concentration.”BMC Microbiol 19.1 (2019): 1–8.
11. O’Hanlon, D.E., Moench, T.R., Cone, R.A.
“In vaginal fluid, bacteria associated with bacterial vaginosis can be suppressed with lactic acid but not hydrogen peroxide.”BMC Infect Dis 11 (2011): 200.
12. Alakomi, H.L., Skytta, E., Saarela, M., et al.
“Lactic acid permeabilizes gram-negative bacteria by disrupting the outer membrane Lactic acid permeabilizes gram-negative bacteria by disrupting the outer membrane.”Appl Environ Microbiol 66 (2000): 2001e5.
13. Amsel, R., Totten, P.A., Spiegel, C.A., et al.
“Nonspecific Vaginitis: Diagnostic Criteria and Microbial and Epidemiologic Associations.”Am J Med 74.1 (1983): 14–225. DOI: 10.1016/0002-9343(83)91112-9
14. Pérez-López, F.R., Vieira-Baptista, P., Phillips, N., et al. “Clinical manifestations and evaluation of postmenopausal vulvovaginal atrophy.”Gynecol Endocrinol 37.8 (2021): 740–5.
15. Paladine, H.L., Desai, U.A.
“Vaginitis: diagnosis and treatment.”Am Fam Physician 97.5 (2018): 321–9.
16. Varma, K., Kansal, M.
“Cytolytic vaginosis: A brief review.”J Skin Sex Transmit Dis 4.2 (2022): 206–10.
17. Sagie, A.L., Strauss, D., Chetrit, A.B.
“Diagnostic performance of an automated microscopy and pH test for diagnosis of vaginitis.”Research Square (2022). DOI: 10.21203/rs.3.rs-2298611/v1
18. Hacısalihoğlu, U.P., Acet, F.
“A clinicopathological diagnostic and therapeutic approach to cytolytic vaginosis: An extremely rare entity that may mimic vulvovaginal candidiasis.”J Cytol 38.2 (2021): 88.
19. Sanches, J.M., Giraldo, P.C., Bardin, M.G., et al. “Laboratorial aspects of cytolytic vaginosis and vulvovaginal candidiasis as a key for accurate diagnosis: a pilot study.”Rev Bras Ginecol Obstet 42 (2020): 634–41.
КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ ВАГИНАЛЬНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ: ЦЕННОСТЬ И ОГРАНИЧЕНИЕ
Обзор литературы
Т.М. Тутченко, к. мед. н., старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ им. акад. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», отдела репродуктивного здоровья ДНУ «ЦИМТ НАН Украины», научный консультант медицинской лаборатории «ДІЛА», г. Киев
Т.Ф. Татарчук, д. мед. н., профессор, член-корр. НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии ГУ «ИПАГ им. акад. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», главный научный сотрудник отдела репродуктивного здоровья ДНУ «ЦИМТ НАН Украины», г. Киев
Л.А. Борисова, заместитель медицинского директора по материнству и детству КНП «1 территориальное медицинское объединение г. Львова», г. Львов
Э.Ф. Чайковская, к. мед. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО Львовского НМУ им. Данила Галицкого, главный внештатный специалист по детской и подростковой гинекологии Львовской области, г. Львов
Аномальные влагалищные выделения (АВВ) – распространенный синдром, менеджмент которого рассматривается во многих обоснованных доказательствах установках: совместное руководство Международного объединения против инфекций, передающихся половым путем (IUSTI), и ВОЗ по ведению пациенток с влагалищными выделениями (2018); практический бюллетень №215 Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) «Вагинит у небеременных пациенток» (2020); руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) по лечению заболеваний, передающихся половым путем (2021) и т.д. В декабре 2022 г. Минздрав Украины был утвержден адаптированная клиническая установка и стандарты медицинской помощи «Аномальные вагинальные выделения».
Особым аспектом менеджмента АВВ является рецидивирующее течение. Среди многих гипотез этиологии рецидивирующего течения вагинальных инфекций особого внимания заслуживает клинический аспект сложности полноты диагностики возбудителей смешанных форм. Это свидетельствует о необходимости предвидеть возможность смешанной этиологии АВВ или атипичного течения отдельных нозологий еще на клиническом этапе.
Этот обзор сфокусирован на роли оценки рН влагалищных выделений как на клиническом этапе диагностики причин АВВ, так и в процессе интерпретации результатов лабораторных исследований. Оценка рН влагалищных выделений является важным компонентом клинического этапа диагностики причин АВВ. Это доступное и быстрое исследование позволяет уже при осмотре пациентки объективизировать наличие вагинального дисбиоза со снижением уровня лактофлоры и молочной кислоты, что требует дальнейшей лабораторной диагностики; а также является составной частью критериев Амселя для диагностики бактериального вагиноза и индекса вагинального здоровья для оценки степени вагинальной атрофии в менопаузе. Использование рН-метрии влагалищных выделений улучшает диагностику сложных для выявления инфекций и редких причин АВВ. Также этот метод полезен для использования в области телемедицины с целью предотвращения неоправданных врачебных осмотров, лабораторных исследований и самолечения или, наоборот, для подтверждения необходимости консультации специалиста.
Ключевые слова: аномальные влагалищные выделения, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, кандидоз, трихомониаз, рецидивирующее течение, биопленки, рН, молочная кислота, цитолитический вагиноз.
BENEFITS AND LIMITATIONS OF CLINICAL ASSESSMENT OF ABNORMAL VAGINAL DISCHARGE ETIOLOGY
Literature review
T.M. Tutchenko, PhD, senior researcher of the Endocrine Gynecology Department, SI “O.M. Lukyanova Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the NAMS of Ukraine”; Department of Reproductive Health of State Scientific Institution “Center for Innovative Medical Technologies of the NAS of Ukraine”, scientific consultant of “DILA”Medical Laboratory, Kyiv
T.F. Tatarchuk, MD, professor, corresponding member of the NAMS of Ukraine, deputy director for research work, head of the Endocrine Gynecology Department, SI “O.M. Lukyanova Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the NAMS of Ukraine”; chief researcher, Department of Reproductive Health of State Scientific Institution “Center for Innovative Medical Technologies of the NAS of Ukraine”, Kyiv
L.О. Borysova, deputy medical director of Mother and Child, First Lviv Territorial Medical Union, Lviv
E.F. Chaikivska, PhD, associate professor, Obstetrics, Gynaecology and Perinatology Department, FPE of Danylo Halytsky Lviv National Medical University, chief freelance specialist in Pediatric and Adolescent Gynecology Department in the Lviv region, Lviv
Abnormal vaginal discharge (AVD) is a common syndrome. Its management is addressed in many evidence-based guidelines: International Union of Sexually Transmitted Infections (IUSTI) and WHO Guidelines for management of vaginal discharge (2018); American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin No. 215 «Vaginitis in non-pregnant patients» (2020);
U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases (2021) etc. In December 2022, the Ministry of Health of Ukraine approved an adapted Clinical Guidelines and Standards of Medical Care “Abnormal vaginal discharge”.
A special aspect of AVD management is frequent recurrence. Among the many hypotheses of the etiology of the recurrent course of vaginal infections the clinical aspect of difficulties of identifying all pathogens in case of mixed forms deserves special attention. Thus, there is need to presume the possibility of a mixed etiology of AVD or an atypical course of mono-infection at the stage of clinical examination.
This review focuses on the role of vaginal discharge pH measuring both in the clinical stage of diagnosing the causes of AVD and in the interpreting laboratory results. Vaginal pH testing is an important component of the clinical stage in diagnostics of the AVD causes. This feasible and quick study allows objectifying the vaginal dysbiosis with a decrease in lactoflora and lactic acid value, which requires further laboratory diagnostics during the examination. Also it is an integral part of the Amsel criteria in the diagnostics of bacterial vaginosis, and vaginal health index to assess the degree of vaginal atrophy in menopause. Vaginal pH testing improves the diagnosis of difficult-to-detect infections and rare causes of AVD. Also, this method is useful for telemedicine to prevent unnecessary medical examinations, laboratory tests and self-treatment, or vice versa, to confirm the need for a specialist consultation.
Keywords: bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, candidiasis, trichomoniasis, recurrent course, biofilms, pH, lactic acid, cytolytic vaginosis.
Джерело: http://reproduct-endo.com/article/view/284152