search

Клинический этап диагностики причин аномальных влагалищных выделений: ценность и ограничения

Клинический этап диагностики причин аномальных влагалищных выделений: ценность и ограничения 03.08.2023

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ: ЦЕННОСТЬ И ОГРАНИЧЕНИЯ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

Т.М. ТУТЧЕНКО

к. мед. н., старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени акад. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», отдела репродуктивного здоровья ДНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины», научный консультант медицинской лаборатории «ДИЛА», г. Киев

ORCID: 0000-0002-3003-3650


Т.Ф. ТАТАРЧУК

д. мед. н., профессор, член-корреспондент НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии

ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени акад.

О.М. Лукьяновой НАМН Украины», главный научный сотрудник отдела репродуктивного здоровья ГНУ «Центр инновационных медицинских технологий НАН Украины», г. Киев ORCID: 0000-0002-5498-4143


Л.А. БОРИСОВА

заместитель медицинского директора поматеринства и детства КНП

«1 территориальное медицинское объединение г. Львова», г. Львов ORCID: 0009-0004-5873-1372


Э.Ф. Чайковская

к. мед. н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого, главный внештатный специалист по детской и подростковой гинекологии Львовской области, г. Львов

ORCID: 0000-0002-9150-1497


Контакты:

Татарчук Татьяна Феофановна

ГУ «ИПАГ им. акад. О.М. ЛукьяновойНАМН Украины»,

отделение эндокринной гинекологии04050, Киев, П. Майбороды, 8

Тел.: +38 (044) 483-80-87;

+38 (044) 272-10-72

Email: prof.tatarchuk@gmail.com

ВВЕДЕНИЕ

В современной медицинской практике под термином «аномальные влагалищные выделения» (АВВ) понимают стойкое отклонение физико-химических характеристик влагалищных выделений (количество, консистенция, цвет) от обычных в сочетании с симптомами (зуд, раздражение и отек слизистой, изменение запаха).

Причины АВВ очень разнообразны и могут быть условно разделены на микробные и немикробные (рис. 1).

Наиболее частыми микробными причинами АВВ являются [1, 2]:

● бактериальный вагиноз (БВ),

● аеробний вагинит (АВ),

● вульвовагинальный кандидоз (ВВК),

● трихомониаз.


Рисунок 1. Причины АВВ


При этих четырех микробных причинах поражение ограничивается слизистой влагалища, влагалищной части шейки матки, иногда вульвы. В то же время влагалищные выделения в определенной части случаев сопровождают и инфекции, которые первично поражают цилиндрический эпителий шейки матки и восходящим путем могут распространяться к придаткам матки и брюшины (хламидийная инфекция, гонорея). Вагинальными выделениями сопровождаются воспалительные заболевания органов малого таза (ЗЗОМТ), но в этом случае цервико-влагалищные выделения расцениваются только как симптом основного заболевания. Немикробные причины АВВ разнообразны по генезу и включают: мукоидную эктопию цилиндрического эпителия, вульвовагинальную атрофию, цитолитический вагинит, инородное тело, аллергические и контактные дерматиты, системные заболевания и т.д. Диагноз неинфекционных причин АВВ устанавливают в результате исключения наиболее распространенных микробных причин, а также ЗЗОМТ.


В дальнейшем в статье термином АВВ будет сказываться синдром АВВ, возникший вследствие четырех распространенных микробных причин: БВ, АВ, ВВК и трихомониаза (табл. 1). Будет рассмотрен состав клинического этапа дифференциальной диагностики этих причин между собой, диагностики сочетанных (смешанных) форм и дифференциальной диагностики по отдельным немикробным причинам.

ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО СОВЕРШЕНСТВОВАТЬ МЕНЕДЖМЕНТ АВВ

Менеджмент АВВ рассматривается во многих обоснованных доказательствах руководствах:

● совместное руководство Международного объединения против инфекций, передающихся половым путем (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) и ВОЗ по ведению пациенток с влагалищными выделениями (2018) [2];

● практический бюллетень № 215 Американського колледжа акушерства и гинекологии (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) «Вагинит у небеременных пациенток» (2020) [13];

руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) по лечению заболеваний, передающихся половым путем, от 2021 г. (раздел «Заболевания, сопровождающиеся вульвовагинальным зудом, жжением, раздражением и выделениями») [14];

● клинические установки по менеджменту инфекций, передающиеся половым путем и проявляющиеся симптомами, ВОЗ, 2021 (разделы «Менеджмент вагинальных выделений», «Синдром вагинальных выделений») [15].


В декабре 2022 г. Минздрав Украины утвердил адаптированную клиническую установку и стандарты медицинской помощи «Аномальные вагинальные выделения» [16].

Около 70% женщин в течение жизни имеют эпизод ВВК; распространенность БВ достигает 29%; зарегистрированные случаи трихомониаза составляют 5,3% (95% доверительный интервал (ДИ) 4,0–7,2), однако, по мнению многих экспертов, реальная частота этой инфекции выше [17, 18]. Многоцентровое исследование, проведенное в 23 областях Украины с участием 45 295 пациенток с жалобами на АВВ, показало следующее распределение основных причин заболевания: БВ – 41,1%, вульвовагиниты смешанной этиологии – 26,59%, ВВК – 19,22%, трихомониаз – 4,65%, атрофический кольпит – 8,44% [19]. Следовательно, АВВ, возникшие вследствие 4 распространенных микробных причин поражения слизистой вагины и вульвы, является частой проблемой.

В то же время, актуальность АВВ связана не только с высокой распространенностью. АВВ не являются угрожающими жизни, однако именно они являются существенным фактором риска инфицирования ВИЧ, вирусом генитального герпеса, хламидийной и гонорейной инфекциями; ЗОМТ и осложнений после оперативных вмешательств на органах малого таза; осложнений беременности, преждевременных родов из-за преждевременного разрыва околоплодных оболочек, предраковой патологии шейки матки [20–27]. Доказано существенное негативное влияние АВВ на качество жизни женщин [28].


Таблица 1. Самые распространенные причины АВВ


Особым аспектом менеджмента АВВ является рецидивирующее течение (табл. 1).

Такая ситуация несколько парадоксальна, учитывая наличие лечебных мероприятий, эффективность которых обоснована доказательствами высокого качества, и требует дополнительного внимания [29].

Как отмечается в обзоре J. Bilardi et al., «Высокая частота рецидивов после проведенного лечения БВ не только демонстрирует отсутствие достаточных знаний о патогенезе этого состояния, но и способствует развитию у пациенток фрустрации и дистресса, что подталкивает их к применению необоснованных доказательств методов облегчения симптомов. »[30]. Это утверждение может быть распространено и на АВ и на ВВК.

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВНОГО ТЕЧЕНИЯ ВАГИНАЛЬНЫХ ДИСБИОЗОВ И ИНФЕКЦИЙ

Предлагаются следующие гипотезы рецидивного течения АВВ:

● персистенция БВ-ассоциированной флоры благодаря полимикробной биопленке и механизмам антибиотикорезистентности отдельных штаммов [31];

● реинфекция БВ-ассоциированной флорой, которая со своей стороны может быть обусловлена сочетанием таких факторов как активность половой жизни и тип вагинального биоценоза. Также определенную роль играют особенности интимной гигиены [32-35];

● невозможность реколонизации нормофлорой, что также частично объясняется типом вагинального биоценоза (доминирование штаммов лактобактерий с ограниченными защитными свойствами), генетически детерминированными особенностями иммунного ответа [36, 37].

● для ВВК доказана связь рецидивных форм с дефицитом манозосвязывающего лектина, сахарным диабетом, применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов, эстрогенсодержащих препаратов. Но в то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что большинство женщин с рецидивирующим ВВК не имеют указанных факторов [38–41].

Причинами персистенции симптомов трихомониаза после проведенного лечения могут быть реинфекция, плохой комплаенс лечения половых партнеров или резистентность T. vaginalis к противопротозойным производным имидазола. В большинстве случаев сложно определить, какой именно фактор сработал [42, 43].

Следовательно, все вышеперечисленные теории частично объясняют явления рецидивного течения вагинальных дисбиозов и инфекций.

В то же время в клинических установках не рассматривается аспект неправильной или неполной диагностики причины АВВ. Впрочем, он возможен в реальных условиях клинической практики с учетом высокой частоты вагинитов смешанной этиологии (микст-формы), сопровождающихся еще большим стиранием первично неспецифических клинических проявлений АВВ, а также затрудняют интерпретацию результатов лабораторного обследования.

По данным исследований последних лет, не менее 20% вагинитов микробного генеза носят смешанный характер [44, 45]. Более чем у 20% ВИК присутствует значительное количество другой условно-патогенной флоры, в частности БВ-ассоциированной [46].

Исследования демонстрируют возможность различных сочетаний распространенных причин АВВ (сочетания БВ с наличием аэробной флоры), которые ранее считались теоретически невозможными с учетом различных условий (аэробных и анаэробных) существования микроорганизмов [47–53]. Однако недавние научные достижения в понимании сложной структуры и функции биопленок раскрывают механизмы сосуществования различной флоры слизистой влагалища в условиях нарушения нормального биоценоза [54-57].

Уникальные возможности T. vaginalis для развития симбиотических связей с Candida spp. и определенными представителями аэробной флоры были описаны давно [58-60]. Также известно, что инфицирование T. vaginalis значительно чаще происходит на фоне БВ, так же как при первичном инфицировании трихомониазом часто бывают подобны БВ или АВ нарушения вагинальной флоры (потеря лактобактерий, преобладание анаэробной/аэробной условно-патогенной флоры) [61, 62] .

Чувствительность критериев Амселя снижается при сочетании БВ с трихомониазом или грибковой инфекцией [63].

Следовательно, при смешанных формах вагинита возможны разные варианты неполной диагностики этиологических факторов: например, наличие у данных микроскопии признаков дрожжевой инфекции часто маскирует другие составляющие вагинального дисбиоза или половую инфекцию. Особенно важна такая недостаточная диагностика в случае с «пропущенным» трихомониазом, поскольку не проводится лечение партнера. Неполная диагностика при смешанной этиологии АВВ может быть веской причиной повторного появления симптомов из-за недостаточности проведенного лечения (воздействие только на выявленную причину и отсутствие влияния на скрытую). Это свидетельствует о необходимости предвидеть возможность смешанной этиологии АВВ или атипичного течения отдельных нозологий еще на клиническом этапе.

СОСТАВНЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН АВВ

Диагноз БВ, АВ и ВВК является синдромным, то есть основан на клинических симптомах и признаках, подтвержденных результатами лабораторных исследований, которые сами по себе отличаются по специфичности и чувствительности. Классические особенности T. vaginalis часто отсутствуют или неспецифичны [2].

В приложении Стандартов медицинской помощи (СМП) «Аномальные влагалищные выделения» № 2 представлена диагностическая ценность внимательной работы с жалобами пациентки, данными анамнеза; осмотра промежности, наружных половых органов, вульвы, влагалища, шейки матки и внутренних половых органов для дифференциальной диагностики основных причин АВВ с цервицитом, ЗЗОМТ и неинфекционными причинами.

В приложениях СМД «Аномальные влагалищные выделения» № 3–5 (таблицы 2–4) приведены основные жалобы, клинические проявления, методы лабораторной диагностики и лабораторные признаки БВ, АВ, ВВК и трихомониаза, типичные для изолированных форм.

В этой публикации будет уделено более детальное внимание роли оценивания рН влагалищных выделений как на клиническом этапе диагностики, так и в процессе интерпретации результатов лабораторных исследований.


Таблица 2. Приложение 3 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: клинические проявления и дифференциальная диагностика основных причин АВВ


Таблица 3. Приложение 4 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: лабораторные методы и критерии диагностики различных причин АВВ у женщин с симптомами 


a Преимуществом микроскопии окрашенного по Грамму мазка влагалищных выделений является возможность интегральной оценки: основных морфотипов вагинальной флоры (лактофлора, ассоциированные с БВ бактерии, морфотипы, характерные для АВ); наличия ключевых клеток (специфический признак БВ); признаков ВВК (наличие псевдогифа в сочетании с лейкоцитозом); признаков воспалительной реакции (увеличенное количество лейкоцитов); состояния влагалищного эпителия (признаки атрофии, цитолиз). Недостатками микроскопии, по сравнению с молекулярными методами, является морфологическая оценка ассоциированных с БВ микроорганизмов, а не точное видовое определение; невозможность точной количественной оценки лактобактерий и различных представителей БВ-ассоциированной флоры, оператор-зависимость.

б Критерии Ньюджента: оценка соотношения бактериальных морфотипов в баллах от 0 до 10:

< 4 балла – нормальный вагинальный биоценоз, 4–6 баллов – промежуточное состояние, > 6 баллов – БВ.

Принимают во внимание бактериальные морфотипы, связанные с БВ. Клиническое значение "промежуточных типов флоры" не вполне понятно, но есть данные, что они связаны с осложнениями.

в Критерии Хэй-Айсон: Степень 0: не относится к БВ, при микроскопии обнаруживают только эпителиальные клетки, без лактобацилл, что указывает на недавнюю антибиотикотерапию. Степень 1 (нормальная): преобладают морфотипы Lactobacillus. Степень 2 (промежуточный): смешанная флора с определенным количеством лактобацилл, но также имеющиеся морфотипы Gardnerella или Mobiluncus. Степень 3 (БВ): предпочтительно морфотипы Gardnerella и/или Mobiluncus, ключевые клетки. Лактобацилл мало или нет. Степень 4: не относится к БВ, обнаруживают только грамположительные кокки, без лактобацилл (флора соответствует АВ).

г Культуральное исследование на трихомониаз имеет наибольшую специфичность, а также дает возможность проведения контрольного обследования сразу после окончания лечения, поскольку при нем определяются только живые, подвижные возбудители.


Таблица 4. Приложение 5 к СМД «Аномальные влагалищные выделения»: лабораторные признаки основных причин АВВ

* рН-метрия влагалищных выделений является быстрым доступным методом объективизации нарушения нормального влагалищного биоценоза. Преобладание условно-патогенной или патогенной флоры над нормальной (лактобактериями) приводит к изменению рН влагалищных выделений > 4,5 и указывает на высокую вероятность БВ, АВ и/или трихомониаза. При ВВК рН ≤4,5. Материал для исследования берут из заднего свода влагалища. Следует избегать попадания на тест-полоску цервикальной слизи.

** Результат данных об условно-патогенной и патогенной флоре зависит от разновидности тест-системы на основе метода амплификации нуклеиновых кислот.

КИСЛОТНОСТЬ ВАГИНАЛЬНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ – ОТРАЖЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ВАГИНАЛЬНОГО БИОЦЕНОЗА

Вагинальный биоценоз – сложная динамическая система, представленная преимущественно лактобактериями, разными путями обеспечивающими стабильность вагинальной среды, контролируя количество комменсалов и транзиторной флоры, а также противодействуя инвазии и экспансии патогенной флоры.

Лактобактерии – доминантная влагалищная флора большинства женщин. Это грамположительные палочки, факультативные анаэробы, способные синтезировать молочную кислоту (МК) в результате ферментации глюкозы. Основное количество МК синтезируется лактобактериям, а менее 15% – эпителиоцитами и другой флорой.

Именно лактофлора обеспечивает стабильность влагалищной среды путем:

● препятствование адгезии условно-патогенной и патогенной флоры к влагалищному эпителию и конкуренции с ней за питательные субстраты;

● синтеза ряда защитных биомолекул (МК, перекись водорода, разнообразные бактериоцины).

Со своей стороны жизнедеятельность лактофлоры зависит от детерминированного гормональным фоном состояния вагинального эпителия (количество поверхностных слоев и насыщенность эпителиоцитов гликогеном), внешних факторов (орошение химическими растворами, антибактериальные агенты) и генетических факторов (склонность к определенному типу).

Выделяют 5 типов вагинального биоценоза:

Тип І – доминирование L. crispatus, относительно стабильный биоценоз, обеспечивающий кислую влагалищную среду, благодаря мощному синтезу молочной кислоты путем ферментации глюкозы.

Тип ІІ – доминирование L. gasseri, относительно стабильный биоценоз, обеспечивающий кислую влагалищную среду.

Тип ІІІ – доминирование L. iners. Этот вид биоценоза считается неблагоприятным из-за пониженной продукции L. iners МК, ее ограниченный метаболический репертуар и зависимость от нутриентов хозяина. При этом виде биоценоза чаще наблюдаются повышенный рН, дисбиозы (БВ) и БИК.

Тип ІV – доминирование анаэробной флоры, распространенное у здоровых женщин африканского происхождения, характеризуется рН > 4,5, формированием полимикробной биопленки, разрушением слоя муцина, повышенным риском половых инфекций, преждевременных родов, выкидыша.

Тип V – доминирование L. jensenii, наиболее стабильный биоценоз, характеризующийся стабильной продукцией МК и рН < 4,2, низким риском дисбиозов [64].

Именно физиологическая кислая среда влагалища является одним из критических факторов защиты от патологий, начиная от дисбиозов к ИППП, включая вирус папилломы человека и ВИЧ [65].

pH влагалищных выделений является быстрым и доступным показателем, отражающим концентрацию МК и таким образом косвенно указывает на нормальный биоценоз с доминированием лактобактерий или дисбиоз [66].

Физиологический показатель влагалищного рН большинства женщин составляет 3,8-4,5. Это важно, поскольку именно при такой кислотности протонированная форма МК (а не перекись водорода, как считали ранее), способна реализовать свои бактерицидные свойства путем прямого проникновения через клеточную мембрану патогенов и нарушения их внутриклеточных функций [67, 68].

рН-метрия является обязательной составляющей критериев Амселя и индекса влагалищного здоровья (оценка степени вагинальной атрофии в менопаузе) (табл. 5) [69, 70].


Таблиця 5. Клинические критерии, включающие оценку вагинального рН

Практические аспекты использования тестов для оценки рН влагалищных выделений в диагностике причин АВВ

При БВ повышение влагалищного рН до 4,5–5 обусловлено уменьшением количества лактобактерий и соответственно МК, истончением поверхностного слоя влагалищного эпителия, потреблением МК некоторыми анаэробами, наличием продуктов БВ-ассоциированной флоры – короткоцепочечными жирными кислотами. Присущее БВ прогрессирование истончения поверхностных слоев влагалищного эпителия приводит к углублению дефицита основных защитных факторов влагалищной среды – лактобактерий, МК, бактериоцинов [32, 33].

Для АВ и трихомониаза характерны более высокие по сравнению с БВ показатели вагинального рН 5,5–8 вследствие действия подобных БВ механизмов, однако с более выраженным утончением эпителия и воспалительной реакцией [9, 11, 71].

C. аlbicans может существовать в средах с разной кислотностью – от рН 2 до 8. В норме МК сдерживает размножение C. аlbicans на уровне вагинального коменсала, препятствуя образованию гиф и прорастанию спор. В то же время есть данные о том, что в случае размножения C. аlbicans в кислой среде ее клеточная стенка более устойчива к бактериоцинам, а также активнее экспрессирует факторы, вызывающие воспалительную реакцию со стороны макроорганизма. Изолированный БИК обычно сопровождается рН в пределах 3,6–4,5 [71]. Наличие микроскопических признаков ВВК в сочетании с высоким рН должно побуждать к поискам дополнительной причины АВВ.

Следовательно, уже на клиническом этапе даже при стертых клинических признаках рН влагалищных выделений дает возможность определить 2 основных направления диагностического вектора:

● дисбиоз со значительным снижением лактофлоры или атрофические изменения (при наличии соответствующих клинических данных);

● ВВК/цитолитический вагиноз или другие немикробные причины АВВ без атрофии вагинальной слизистой (рис. 2).

Отдельной причиной ложной диагностики причин АВВ и необоснованного лечения у женщин репродуктивного возраста является цитолитический вагиноз. Клинические проявления цитолитического вагиноза часто трактуются женщинами как ВВК: пастообразные, иногда комковатые или прозрачные, белого или желтоватого цвета выделения, сопровождающиеся ощущением жжения слизистой вульвы и влагалища, иногда дизурией, диспареунией. Определяющими особенностями цитолитического вагиноза является появление указанных симптомов в лютеиновой фазе менструального цикла и спонтанное исчезновение после менструации. Патогенез цитолитического вагинита заключается в значительном размножении лактобактерий в лютеиновой фазе цикла и продукции избыточного количества МК, что приводит к цитолизу влагалищного эпителия. Объективными признаками цитолитического вагинита являются рН < 3,5, наличие в микроскопии влагалищных выделений значительного количества лактофлоры, парабазальных клеток и выраженного цитолиза при отсутствии грибковой, БВ-ассоциированной, коковой флоры и половых инфекций. Частота цитолитического вагинита значительно варьирует от 1,7 до 16,3% [72-75].

Другими сферами применения оценки рН влагалищных выделений является контроль достижения нормоценоза после лечения рецидивирующих форм вагинальных дисбиозов у пациенток с повышенной тревожностью и склонностью к самолечению. Это позволяет избежать лишних врачебных осмотров, лабораторных исследований и самолечения.

Важным практическим моментом применения тестов для оценки рН влагалищных выделений является избегание контакта с цервикальной слизью, имеющей щелочной рН. Также ложный результат может быть в случае незащищенного полового акта или спринцевания накануне.

 

Рисунок 2. Оценка рН влагалищных выделений в диагностическом поиске причин АВВ

ВЫВОДЫ

Оценка рН влагалищных выделений является важным компонентом клинического этапа диагностики причин АВВ. Это доступное и быстрое обследование позволяет уже при осмотре пациентки объективизировать наличие влагалищного дисбиоза со снижением уровня лактофлоры и МК, что требует дальнейшей лабораторной диагностики.

Оценка рН влагалищных выделений является составной частью критериев Амселя для клинической диагностики БВ.

Оценка рН влагалищных выделений является составной частью индекса влагалищного здоровья для оценки степени вагинальной атрофии в менопаузе.

Отсутствие корреляции результатов корректно проведенной рН-метрии влагалищных выделений с результатами микроскопии может предотвратить гиподиагностику сложных для выявления инфекций (трихомониаз, дисбиозы смешанной этиологии). Также рН-метрия вагинального секрета добивается в дифференциальной диагностике с редкими причинами АВВ, например цитолитический вагинит.

В конечном итоге оценка рН влагалищных выделений может использоваться в рамках телемедицины для предотвращения неоправданных врачебных осмотров и лабораторных исследований, лечебных мероприятий или, наоборот, для подтверждения необходимости врачебного осмотра и лабораторного обследования.