Рання діагностика гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у хворих похилого віку з болем у грудній клітці представляє певні труднощі, особливо, якщо зміни на ЕКГ носять атиповий характер, або хворий вже переніс у минулому ГІМ. Несвоєчасна діагностика ГІМ серед таких осіб призводить до затримки початку лікування [1, 3, 6, 12]. Так, згідно GRACE Registry в 2005 році серед 2975 хворих на ГІМ старше 70 років, хто міг би отримати своєчасну реперфузійну терапію, первинну ангіопластику отримали тільки 365 (12,7%), а тромболітичну терапію лише 769 (26,7%) [4].
Основними критеріями діагностики ГІМ залишаються специфічні зміни на ЕКГ [1, 4, 11]. Вони спостерігаються з перших хвилин вінцевої оклюзії, однак, своєчасне правильне їх трактування у хворих похилого віку має певні обмеження [1, 7]. Ехокардіографічні зміни руху серцевого м’язу при розвитку ГІМ можна спостерігати навіть раніше ніж зміни ЕКГ [4]. Однак, певна гіпокінезія/дискінезія носить неспецифічний для ГІМ характер [1, 4]. Лабораторні маркери міокардіального пошкодження, згідно рекомендацій Комітету експертів ВООЗ та Європейської спілки кардіологів з ведення та лікування ІМ із зубцем Q 2005 року, є надійними засобами діагностики ГІМ та подальшої стратифікації ризику розвитку несприятливих ускладнень [3, 4]. На сьогодні не всі біохімічні маркери некрозу міокарду мають однакове значення. Загальна КФК, амінотрансферази, загальна ЛДГ мають низьку специфічність, тому не використовуються для діагностики ГІМ. Підвищення рівнів тропонінів І або Т, КФК-МВ з високим ступенем вірогідності підтверджує діагноз ГІМ, тому визначення цих показників використовується в кардіології [1,3,4,8]. Останнім часом з’являються і вивчаються нові, більш специфічні показники — ішемічний модифікований альбумін (ІМА), серцева форма білка, що зв’язує жирні кислоти (H-FABP), тощо [4, 11].
Як відомо, позитивна прогностична цінність КФК-МВ, у визначенні ГІМ, становить 84,4%, негативна — 95,0%. Позитивна предикативна цінність тропоніну І складає 92,5%, негативна — 94,3% [13]. Комбінація цих двох маркерів некрозу, що визначаються в плазмі крові осіб на ГКС похилого віку, не має додаткової специфічності (вона становить 88,4%). Позитивна предикативна оцінка навіть зменшується — 83,7% [8]. ЕКГ- критерії мають значно нижчий рівень надійності [9].
Необхідно відмітити, що зміни активності окремих маркерів в плазмі крові відбувається в різні строки після виникнення ГІМ, що зумовлює їх діагностичну чутливість. Зокрема, КФК-МВ та тропонін І після перших 4–8 годин ГІМ, мають чутливість 92,3% та 96,2% відповідно. Існують данні, що висока діагностична чутливість тропоніну І (на рівні 93%) спостерігається тільки до 72 годин з моменту розвитку ГІМ[6].
Існує думка про те, що у осіб похилого віку, в перші 4 години ГІМ жоден з маркерів некрозу в плазмі крові не є достатньо чутливим при визначенні ГІМ [5, 13]. КФК-МВ та серцевий тропонін Т або І мають високу специфічність, однак, їхні показники набувають діагностичного значення лише на 4–6 годину ГІМ [6]. Відмічено, що серцевий тропонін І є більш специфічним маркером в діагностиці ГІМ ніж КФК-МВ, особливо у хворих з хронічною нирковою недостатністю.
Метою роботи було установлення ефективності методу імунохроматографічного аналізу (КФК-МВ, тропоніну I та міоглобіну) при діагностиці ГІМ у хворих похилого віку.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Обстежено 98 хворих на гострий коронарний синдром, котрі були госпіталізовані у відділення кардіологічної реанімації 5-ї міської клінічної лікарні з клінікою типового ангінозного болю. Усі хворі розділені на 2 групи: в І групу увійшло 50 хворих з верифікованим ГІМ, у ІІ групу — 48, у яких гострий коронарний синдром виражався у нестабільній стенокардії. Середній вік хворих становив 76,4±4,4 роки. За віком, статтю, супутнім захворюванням хворі були співставні. В процесі обстеження серед хворих I групи первинний ГІМ діагностовано у 23 осіб, повторний — у 27. Діагноз ГІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних критеріїв згідно рекомендаціям Комітету експертів ВООЗ та Європейської спілки кардіологів [4]. Для визначення маркерів ушкодження міокарду використовували тест-набори компанії “Фармаско” Україна (CITO TEST™ Myoglobin, Troponin I, CK-MB).
Експрес-діагностика ґрунтується на методі імунохроматографічного аналізу. Цей метод має різноманітні назви та в науковій літературі описується як метод сухої імунохімії, стрип-тест, QuikStrip cassette, QuikStrip dipstick, експрес-тест або експрес-аналіз [2]. Метод дозволяє встановлювати наявність певних сполук у біологічних матеріалах. Аналіз здійснюється за допомогою тест-касет, що забезпечують швидке проведення тестування. Принцип методу імунохроматографічного аналізу полягає в тому, що при внесенні біологічної рідини (кров, сироватка, плазма) в тест-касету, досліджувана рідина починає мігрувати вздовж смуги за принципом тонкошарової хроматографії. В місці внесення зразку проходить взаємодія антигенів, якщо вони присутні у зразку, із антитілами кон’югованими з колоїдним золотом, що були заздалегідь нанесені на мембрану. Потім суміш мігрує вздовж мембрани і відбувається зв’язування з антитілами, жорстко імобілізованими в тест-зоні, що виявляється у вигляді яскравої червоної лінії. При відсутності антигенів у зразку тестова лінія не утворюється. Треба відмітити, що взаємодія антиген-антитіло та, відповідно, червона лінія в контрольній зоні повинна бути завжди (якщо аналіз проводиться вірно), незалежно від присутності досліджуваного агента в плазмі крові. Внаслідок такого розподілу на тест-касеті виникають відповідні лінії (в зоні контролю завжди, в зоні тесту — при позитивному результаті). Результати дослідження визначаються візуально через 10 хвилин.
Референтним вважали кількісний метод визначення КФК-МВ на біохімічних аналізаторах Cobas-Mira, Flexor, Microlab-200, за загальноприйнятою методикою. Граничним значенням вважалося 29,3 мМ/л.
Всім госпіталізованим хворим з підозрою на ГІМ в першу годину перебування в стаціонарі проводилось дослідження плазми крові імунохроматографічним методом і паралельно біохімічне дослідження КФК-МВ.
При оцінці результату, отриманого імунохроматографічним методом, позитивним вважали появу червоної лінії в тестовій зоні напроти означеного маркера [2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
В процесі проведення тестування загальне значення КФК-МВ визначене біохімічним методом у І групі становило 52,1± 8,1мМ/л, тоді, як в ІІ групі (де ГІМ був виключений) воно складало 14,6±6,2 мМ/л, що було в півтора рази меншим верхньої межі норми [3].
Порівняльні дослідження показали, що ІХА визначення маркерів некрозу міокарду тестами CITO TEST™ дозволяє досить точно діагностувати ГІМ. Необхідно підкреслити, що надійність поєднується з простотою застосування та швидкістю отримання результату. Це дозволяє проводити диференціальну діагностику ГІМ вже в приймальному відділенні та вчасно розпочинати відповідне лікування.
При оцінці окремих показників у хворих на ГІМ при визначенні методом ІХА, звертає увагу найбільший позитивний результат отриманий при використанні КФК-МВ, його значення було позитивним у 93,9% хворих. Предикативне значення тропоніну І, визначених у хворих на ГІМ, становило 87,8%. На відміну від останнього, визначення міоглобіну методом ІХА давало позитивний результат тільки у 77,6% хворих І групи. Менша кількість позитивних результатів тестування ГІМ у хворих, отримана нами за допомогою міоглобінового тесту імунохроматографічним методом, можна пояснити віковими особливостями обміну та специфічними зсувами біохімічних процесів в осіб похилого та старечого віку, а також часом проведення дослідження [3]. Досліджувана група хворих на ГІМ, була госпіталізована в різний термін від його початку, що також могло вплинути на результати дослідження. Згідно даних літератури, міоглобін зростає до діагностичного рівня протягом перших 2–3 годин з моменту розвитку ГІМ [7, 9, 12]. Зокрема, Chang C.C. at al. (1998), повідомляли про раннє підвищення рівня міоглобіну у 11,1% хворих на ГІМ з негативними значеннями КФК-МВ та тропоніну І [5].
Надалі ми визначали мінімальне кількісне значення КФК-МВ, при якому спостерігався максимальний позитивний результат вимірювання маркерів некрозу імунохроматографічним методом. У такий спосіб визначається межа
Примітка. Показники отримані методом ІХА: 1 — значення якісних показників “+”; 0 — значення якісних показників “–”.
чутливості ІХА-тестів. Для цього у частини обстежених хворих на ГІМ щоденно досліджували активність КФК-МВ, динаміка якого представлена на рис. та обчислювали порогове значення, нижче якого імунохроматографічний метод давав негативний результат.
З рис. видно, що на 4 добу дослідження, негативні значення міоглобіну, КФК-МВ, визначених імунохроматографічним методом за допомогою тест-систем у хворих на ГІМ були отримані у 96,8%. Ми обчислили мінімальне значення КФК-МВ, визначеного біохімічним методом при якому імунохроматографічні показники ушкодження міокарду мали 100% позитивне значення. Воно дорівнювало 29,3±12,4 мМ/л. Позитивне значення тропоніну І, визначеного імунохроматографічним методом відмічалося у 67,4% хворих на ГІМ протягом наступних трьох днів спостереження (після 4 доби).
Отримані результати вказують на високу співставність показників отриманих різними методами для діагностики ГІМ у осіб похилого віку.
Наші результати [5, 12] підтверджують доцільність при діагностиці ГІМ визначати КФК-МВ, тропонін І, міоглобін.
Визначення протягом перших 12 годин комбінації маркерів — КФК-МВ, тропоніна І та міоглобіну — підвищує ефективність діагностики ГІМ у хворих похилого віку.
Всі 98 обстежених нами хворих надійшли до стаціонару протягом 24 годин після больового приступу. З них 45 осіб — протягом 12 годин. ГІМ діагностовано у 30. При дослідженні за цей період маркерів ГІМ виявлені позитивні результати ІХА — КФК у 28, тропоніну — у 27, міоглобіну — у 24 осіб.
Протягом 6 годин надійшло 3 особи. У всіх їх відмічались позитивні результати ІХА — КФК, тропоніну і міоглобіну.
ВИСНОВКИ
- Визначення КФК-МВ, тропоніну І, міоглобіну за допомогою тест-систем (CITO TEST™) компанії “Фармаско” є простим, надійним, доступним, швидким. Вони можуть застосовуватися в диференційній діагностиці ГІМ у хворих похилого віку в умовах приймального відділення та діагностики ГІМ у хворих з ангінозним синдромом в стаціонарах різного профілю.
- Діагностичний кількісний пороговий рівень КФК-МВ, який можливо визначити імунохроматографічним методом становить 29,3 мМ/л.
- Найбільш ефективним при діагностиці ГІМ в осіб похилого віку є одночасне визначення КФК-МВ, тропоніну І та міоглобіну протягом перших 12 годин.
Кардіологічні тести на сайті компанії: https://pharmasco.com/products-services/ekspres-testi/kardiologichni-testi
ЛІТЕРАТУРА
- Батушкин В.В. Предиктивные особенности 30-дневной летальности больных пожилого возраста с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология СНГ. — 2005. — N — C. 36–37.
- Иммунохроматографический анализ. Принцип метода // Продукт-информация ТОВ “Фармаско”, Лабораторія в кишені, 2 стор.
- Ошибки в лабораторной диагностике / Под ред. Л.Л. Громашевской. — К.: Здоровья, 1990. — 264 с.
- ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-Executive summary // JACC. — 2004. — Vol. 44. — Р. 671–719.
- Chang C., Ip M.P., Hsu R.M. et al. Evaluation of proposed panel of cardiac markers for the diagnostics of acute myocardial infarction in patients with atraumatic chest pain // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1998. — Vol. 122 (4). — P. 320–324.
- Chiu A., Chan W.K., Cheng S.H. et al. Troponin I, myoglobin and mass concentration of creatine kinase-MB in acute myocardial infarction // J.M. — 1999. — Vol. 92 (12). — P. 711–718.
- Collinson O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?) // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 19, Suppl. N. — P. N16–N24.
- DeWinter J., Lijmer J.G., Koster R.W. et al. Diagnostic accuracy of myoglobin concentration fort he early diagnosis of acute myocardial infarction // Ann. Emerg. Med. — 2000. — Vol. 35 (2). — P. 113–120.
- Felahati A., Sharkey S.W., Christensen D. et al. / Implementation of serum cardiac troponin I as marker for detection of acute myocardial infarction // Heart. J. — 1999. — Vol. 137 (2). — P. 332–337.
- Eggers K.M., Oldren J., Lindahl B. et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac marcers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction // Heart J. — Vol. 148 (4). — P. 574–581.
- Okamoto , Sohmiya K., Kawamura K. et al. Human heart-type cytoplasmic fatty acid-binding protein (H-FABP) for the diagnosis of acute myocardial infarction. Clinical evaluation of H-FABP in comparison with myoglobin and creatine Kinase isoenzime MB // Clin. Chem. Lab. Med. — 2000. — Vol. 38 (3). — P. 231–238.
- Sillach M., Nowak R., Hudson M.P et al. A change in serum myoglobin to detect AMI in patients with normal troponin I levels // Am. J. Cardiol. — 2004. — Vol. 94 (7). — P. 864–867.
- Yamamoto , Komiyama N., Koizumi T. et al. Usefulness of rapid quantitative measurement of myoglobin and troponin T in early diagnosis of acute myocardial infarction // Circulation. — 2004. — Vol. 68 (7). — P. 639–644.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИХ ТЕСТОВ (CITO TEST™), КАК МАРКЕРОВ НЕКРОЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
В.В. Батушкин
С целью исследования эффективности диагностики ОИМ у лиц пожилого возраста с помощью CITO TEST Troponin I, CK-MB, Myoglobin мы обследовали 98 больных с острым коронарным синдромом, средним возрастом 76,4±4,4 лет. В процессе исследования было определено, что определение КФК-МВ, миоглобина, тропонина I ИХА методом в диагностике ОИМ у лиц пожилого возраста имеет высокую степень надежности. Диагностический пороговый уровень КФК-МВ, которые возможно определить ИХА методом составляет 29,3 мМ/л. Определение на протяжении первых 12 часов комбинации маркеров КФК-МВ, тропонина I, миоглобина — повышает чувствительность диагностики до 100% у лиц пожилого возраста.
DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC EFFICIENCY OF THE IMMUNOCHROMATOGRAPHIC TESTS (СІТО TESTS™) AS THE MARKERS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN OLD AGE PATIENTS
V.V. Batushkin
The investigation shows that determining by the immuno-chromatographic analysis method (IChAM) using CITO TESTS: CK-MB, Myoglobin, Troponin I, Pharmasco Company, in diagnosing acute myocardial infarction (AMI) in old age patients is of high degree of reliability. It is CK-MB determining that gives a greater number of positive results — 93,9%. Its diagnostic threshold level determined by IChAM amounts to 29,3 mM/L. Determining, during 12 hours, the combination of the markers described increases the efficiency of AMI diagnostics in old age patients.
