КЛІНІЧНИЙ ЕТАП ДІАГНОСТИКИ ПРИЧИН АНОМАЛЬНИХ ВАГІНАЛЬНИХ ВИДІЛЕНЬ: ЦІННІСТЬ І ОБМЕЖЕННЯ
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
Т.М. ТУТЧЕНКО
к. мед. н., старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені акад. О.М. Лук’янової НАМН України», відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», науковий консультант медичної лабораторії «ДІЛА», м. Київ
ORCID: 0000-0002-3003-3650
Т.Ф. ТАТАРЧУК
д. мед. н., професор, член-кореспондент НАМН України, заступниця директора з наукової роботи, завідувачка відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені акад.
О.М. Лук’янової НАМН України», головний науковий співробітник відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», м. Київ
ORCID: 0000-0002-5498-4143
Л.О. БОРИСОВА
заступниця медичного директора з материнства та дитинства КНП «1 територіальне медичне об’єднання м. Львова», м. Львів
ORCID: 0009-0004-5873-1372
Е.Ф. ЧАЙКІВСЬКА
к. мед. н., доцент кафедри акушерства, гінекології і перинатології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, головний позаштатний спеціаліст з дитячої та підліткової гінекології Львівської області,
м. Львів
ORCID: 0000-0002-9150-1497
Контакти:
Татарчук Тетяна Феофанівна
ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», відділення ендокринної гінекології 04050, Київ, П. Майбороди, 8
Тел.: +38 (044) 483-80-87;
+38 (044) 272-10-72
Email: prof.tatarchuk@gmail.com
ВСТУП
У сучасній медичній практиці під терміном «аномальні вагінальні виділення» (АВВ) розуміють стійке відхилення фізико-хімічних характеристик вагінальних виділень (кількість, консистенція, колір) від звичайних у поєднанні з симптомами (свербіж, подразнення та набряк слизової, зміна запаху) [1].
Причини АВВ дуже різноманітні й можуть умовно бути розділені на мікробні та немікробні (рис. 1).
Найчастішими мікробними причинами АВВ є [1, 2]:
● бактеріальний вагіноз (БВ),
● аеробний вагініт (АВ),
● вульвовагінальний кандидоз (ВВК),
● трихомоніаз.
Рисунок 1. Причини АВВ
При цих чотирьох мікробних причинах ураження обмежується слизовою піхви, вагінальної частини шийки матки, іноді вульви. Водночас вагінальні виділення в певній частині випадків супроводжують і інфекції, які первинно вражають циліндричний епітелій шийки матки та висхідним шляхом можуть поширюватися до придатків матки й очеревини (хламідійна інфекція, гонорея). Вагінальними виділеннями супроводжуються запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), але в цьому разі цервіко-вагінальні виділення розцінюються лише як симптом основного захворювання. Немікробні причини АВВ різноманітні за генезом і включають: мукоїдну ектопію циліндричного епітелію, вульвовагінальну атрофію, цитолітичний вагініт, стороннє тіло, алергічні й контактні дерматити, системні захворювання тощо. Діагноз неінфекційних причин АВВ встановлюють у результаті виключення найпоширеніших мікробних причин, а також ЗЗОМТ.
Надалі у статті терміном АВВ буде позначатися синдром АВВ, що виник унаслідок чотирьох поширених мікробних причин: БВ, АВ, ВВК і трихомоніазу (табл. 1). Буде розглянуто склад клінічного етапу диференційної діагностики цих причин між собою, діагностики поєднаних (змішаних) форм і диференційної діагностики з окремими немікробними причинами.
ЧОМУ НЕОБХІДНО ВДОСКОНАЛЮВАТИ МЕНЕДЖМЕНТ АВВ
Менеджмент АВВ розглядається в багатьох обґрунтованих доказами настановах:
● спільна настанова Міжнародного об’єднання проти інфекцій, що передаються статевим шляхом (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) та ВООЗ щодо ведення пацієнток із вагінальними виділеннями (2018) [2];
● практичний бюлетень № 215 Американського коледжу акушерства та гінекології (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) «Вагініт у невагітних пацієнток» (2020) [13];
●настанови Центрів з контролю та профілактики захворювань США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) щодо лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, від 2021 р. (розділ «Захворювання, що супроводжуються вульвовагінальним свербежем, печінням, подразненням та виділеннями») [14];
● клінічні настанови з менеджменту інфекцій, що передаються статевим шляхом і проявляються симптомами, ВООЗ, 2021 (розділи «Менеджмент вагінальних виділень», «Синдром вагінальних виділень») [15].
У грудні 2022 р. МОЗ України затвердило адаптовану клінічну настанову та стандарти медичної допомоги «Аномальні вагінальні виділення» [16].
Близько 70% жінок протягом життя мають епізод ВВК; поширеність БВ сягає 29%; зареєстровані випадки трихомоніазу становлять 5,3% (95% довірчий інтервал (ДІ) 4,0–7,2), проте, на думку багатьох експертів, реальна частота цієї інфекції вища [17, 18]. Багатоцентрове дослідження, проведене у 23 областях України за участю 45 295 пацієнток зі скаргами на АВВ, показало такий розподіл основних причин захворювання: БВ – 41,1%, вульвовагініти змішаної етіології – 26,59%, ВВК – 19,22%, трихомоніаз – 4,65%, атрофічний кольпіт – 8,44% [19]. Отже, АВВ, що виникли внаслідок 4 поширених мікробних причин ураження слизової оболонки вагіни та вульви, є частою проблемою.
Водночас актуальність АВВ пов’язана не лише з високою поширеністю. АВВ не є загрозливими для життя, проте саме вони є істотним чинником ризику інфікування ВІЛ, вірусом генітального герпесу, хламідійною та гонорейною інфекціями; ЗЗОМТ та ускладнень після оперативних втручань на органах малого таза; ускладнень вагітності, передчасних пологів через передчасний розрив навколоплідних оболонок, передракової патології шийки матки [20–27]. Доведено значний негативний вплив АВВ на якість життя жінок [28].
Таблиця 1. Найпоширеніші причини АВВ
Особливим аспектом менеджменту АВВ є рецидивний перебіг (табл. 1).
Така ситуація є дещо парадоксальною з огляду на наявність лікувальних заходів, ефективність яких обґрунтована доказами високої якості, і потребує додаткової уваги [29].
Як зазначається в огляді J. Bilardi еt al., «Висока частота рецидивів після проведеного лікування БВ не лише демонструє відсутність достатніх знань про патогенез цього стану, а й сприяє розвитку в пацієнток фрустрації та дистресу, що підштовхує їх до застосування необґрунтованих доказами методів полегшення симптомів» [30]. Це твердження може бути поширене і на АВ, і на ВВК.
ПРИЧИНИ РЕЦИДИВНОГО ПЕРЕБІГУ ВАГІНАЛЬНИХ ДИСБІОЗІВ ТА ІНФЕКЦІЙ
Пропонуються такі гіпотези рецидивного перебігу АВВ:
● персистенція БВ-асоційованої флори завдяки полімікробній біоплівці та механізмам антибіотикорезистентності окремих штамів [31];
● реінфекція БВ-асоційованою флорою, що зі свого боку може бути зумовлена поєднанням таких чинників, як активність статевого життя та тип вагінального біоценозу. Також певну роль відіграють особливості інтимної гігієни [32–35];
● неможливість реколонізації нормофлорою, що також частково пояснюється типом вагінального біоценозу (домінування штамів лактобактерій з обмеженими захисними властивостями), генетично детермінованими особливостями імунної відповіді [36, 37].
● для ВВК доведено зв’язок рецидивних форм з дефіцитом манозозв’язувального лектину, цукровим діабетом, застосуванням глюкокортикоїдів та імуносупресантів, естрогенвмісних препаратів. Але водночас клінічні спостереження свідчать, що більшість жінок із рецидивним ВВК не мають зазначених чинників [38–41].
Причинами персистенції симптомів трихомоніазу після проведеного лікування можуть бути реінфекція, поганий комплаєнс лікування статевих партнерів або резистентність T. vaginalis до протипротозойних похідних імідазолу. У більшості випадків важко визначити, який саме чинник спрацював [42, 43].
Отже, всі вищезазначені теорії лише частково пояснюють явища рецидивного перебігу вагінальних дисбіозів та інфекцій.
Водночас у клінічних настановах не розглядається аспект неправильної або неповної діагностики причини АВВ. А втім, він можливий у реальних умовах клінічної практики з огляду на високу частоту вагінітів змішаної етіології (мікст-форми), що супроводжуються ще більшим стиранням первинно неспецифічних клінічних проявів АВВ, а також ускладнюють інтерпретацію результатів лабораторного обстеження.
За даними досліджень останніх років, щонайменше 20% вагінітів мікробного генезу мають змішаний характер [44, 45]. Більш ніж у 20% ВВК присутня значна кількість іншої умовно-патогенної флори, зокрема БВ-асоційованої [46].
Дослідження демонструють можливість різних поєднань поширених причин АВВ (поєднання БВ з наявністю аеробної флори), які раніше вважалися теоретично неможливими з огляду на різні умови (аеробні та анаеробні) існування мікроорганізмів [47–53]. Проте нещодавні наукові досягнення в розумінні складної структури та функції біоплівок розкривають механізми співіснування різної флори на слизовій піхви в умовах порушення нормального біоценозу [54–57].
Унікальні можливості T. vaginalis до розвитку симбіотичних зв’язків із Candida spp. та певними представниками аеробної флори були описані давно [58–60]. Також відомо, що інфікування T. vaginalis значно частіше відбувається на тлі БВ, так само як при первинному інфікуванні трихомоніазом часто бувають подібні до БВ або АВ порушення вагінальної флори (втрата лактобактерій, переважання анаеробно/ аеробної умовно-патогенної флори) [61, 62].
Чутливість критеріїв Амселя знижується при поєднанні БВ з трихомоніазом або грибковою інфекцією [63].
Отже, при змішаних формах вагініту можливі різні варіанти неповної діагностики етіологічних чинників: наприклад, наявність у даних мікроскопії ознак дріжджової інфекції часто маскує інші складові вагінального дисбіозу або статеву інфекцію. Особливо важлива така недостатня діагностика в разі з «проґавленим» трихомоніазом, оскільки не проводиться лікування партнера. Неповна діагностика при змішаній етіології АВВ може бути вагомою причиною повторної появи симптомів через недостатність проведеного лікування (вплив лише на виявлену причину і відсутність впливу на приховану). Це свідчить про необхідність передбачати можливість змішаної етіології АВВ чи атипового перебігу окремих нозологій ще на клінічному етапі.
СКЛАДОВІ КЛІНІЧНОГО ЕТАПУ ДІАГНОСТИКИ ПРИЧИН АВВ
Діагноз БВ, АВ і ВВК є синдромним, тобто базується на клінічних симптомах і ознаках, підтверджених результатами лабораторних досліджень, які самі по собі відрізняються за специфічністю і чутливістю. Класичні особливості T. vaginalis часто відсутні або неспецифічні [2].
У додатку Стандартів медичної допомоги (СМД) «Аномальні вагінальні виділення» № 2 представлена діагностична цінність уважної роботи зі скаргами пацієнтки, даними анамнезу; огляду промежини, зовнішніх статевих органів, вульви, піхви, шийки матки та внутрішніх статевих органів для диференційної діагностики основних причин АВВ з цервіцитом, ЗЗОМТ та неінфекційними причинами.
У додатках СМД «Аномальні вагінальні виділення» № 3–5 (таблиці 2–4) наведено основні скарги, клінічні прояви, методи лабораторної діагностики та лабораторні ознаки БВ, АВ, ВВК і трихомоніазу, типові для ізольованих форм.
У цій публікації буде приділено більш детальну увагу ролі оцінювання рН вагінальних виділень як на клінічному етапі діагностики, так і в процесі інтерпретації результатів лабораторних досліджень.
Таблиця 2. Додаток 3 до СМД «Аномальні вагінальні виділення»: клінічні прояви та диференційна діагностика основних причин АВВ
Таблиця 3. Додаток 4 до СМД «Аномальні вагінальні виділення»: лабораторні методи і критерії діагностики різних причин АВВ у жінок із симптомами